Это консалт: Чем занимается консалтинговая компания | Виды и специфика

Вернуться в Хилио

Консультироваться или не консультироваться

A: Это отличные вопросы, и нам нужно будет углубиться в определение консультации, чтобы ответить на них.

Кто может проконсультировать?

Во-первых, в соответствии с текущими руководящими принципами процедурной терминологии (CPT), консультации могут запрашиваться не врачами (например,g., фельдшеры, практикующие медсестры, мануальные терапевты, физиотерапевты, эрготерапевты, речевые патологи, психологи, социальные работники, юристы или представители страховых компаний).

Итак, да, консультации могут проводиться врачом или другим квалифицированным практикующим, не являющимся терапевтом (NPP) (например, практикующей медсестрой и помощником врача), если услуга входит в его или ее сферу деятельности и требует лицензирования в государстве, где он или она практикует и соблюдаются требования к сотрудничеству с врачом и надзору врача.

Основы консультаций

Давайте посмотрим на основные элементы, которые требуются для консультаций. Medicare больше не возмещает расходы на консультации; тем не менее, рекомендации были разработаны Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS). Узнайте у местных плательщиков, возмещают ли они расходы на консультации.

Согласно CPT, консультация — это услуга оценки и управления (E / M), предоставляемая по запросу другого врача или соответствующего источника, чтобы либо рекомендовать лечение конкретного состояния или проблемы, либо определить, следует ли брать на себя ответственность за текущее лечение. всего ухода за пациентом или для ухода за конкретным заболеванием или проблемой.

Для CMS основные элементы консультации включают:

• Запрос на консультацию,

• Причина запроса,

• Оказанные услуги и

• Отчет врача-консультанта.

Вы можете запомнить их как четыре R: запрос, причина, обработка и отчет. Вот шаги для документирования этих требований:

1. Запрашивающий врач должен зафиксировать запрос на консультацию в истории болезни пациента, включая конкретную причину консультации и способ связи с врачом-консультантом (например,г., телефон, факс или письмо). Точно так же врач-консультант должен документально подтвердить, что консультация была запрошена, кем и почему.

2. Оказанные консультационные услуги должны быть задокументированы в соответствии с Руководством по оценке и управлению (E / M). Коды консультаций требуют соблюдения всех трех элементов (т. Е. Анамнеза, осмотра, принятия медицинских решений), чтобы поддерживать уровень кода. Временное кодирование также можно использовать, когда более 50% времени тратится на консультирование / координацию помощи.

3. Врач-консультант должен предоставить письменный отчет о предоставленных услугах, выводах и рекомендациях или запланированных последующих действиях. Когда запрашивающий врач и врач-консультант имеют общую карту пациента, эту документацию можно включить в записи о состоянии пациента. В противном случае копия письменного отчета консультанта должна быть включена в историю болезни пациента.

Если какое-либо из этих требований не выполняется, то соответствующий код должен быть выставлен в счет в зависимости от места и типа услуги.

Когда консультация — это не консультация?

Консультация не является передачей ухода. Передача ухода происходит, «когда врач или квалифицированный NPP запрашивает, чтобы другой врач или квалифицированный NPP взял на себя ответственность за полный уход за пациентом в связи с этим заболеванием, и не ожидает продолжения лечения или ухода за пациентом в этом состоянии» (Medicare Руководство по обработке претензий, глава 12, раздел 30.6.10.B).

Например, если пациент, у которого нет медицинского дома, обращается за помощью в учреждение неотложной помощи, практикующая медсестра в учреждении может порекомендовать пациенту обратиться к определенному семейному врачу для получения постоянного ухода.Это не консультация, потому что практикующая медсестра в учреждении неотложной помощи не запрашивает совета или мнения по поводу состояния пациента.

Те же рассуждения применимы, когда пациента направляют из отделения неотложной помощи. Направляющий врач оформляет документы или намеревается «направление к специалисту и лечение». Вы знаете своих лечащих врачей / НПП. Если вы знаете, что лечащий врач ожидает, что вы вылечите состояние пациента, визит не является консультацией.

Эти сценарии представляют собой передачу медицинского обслуживания или направление к специалистам.

Консультация — это не когда хирург просит вас управлять аспектом ухода за пациентом в послеоперационный период. Хирург не спрашивает вашего мнения или совета, поэтому эта помощь проводится параллельно с лечением хирурга.

Консультация — это не просьба пациента или члена семьи. Основными требованиями консультации является поставщик или другой источник (перечисленный выше), поэтому запросы от члена семьи или пациента следует сообщать с использованием кодов посещения врача, домашнего обслуживания или ухода на дому / дома отдыха, а не кодов консультации.

Консультации между врачами одной группы не являются обычным делом. Консультации могут быть запрошены у другого врача в вашей группе, который имеет опыт работы в определенной области медицины; однако эти запросы следует свести к минимуму.

Консультация — это не групповое посещение. Руководящие принципы не допускают, чтобы консультация проводилась как раздельное / совместное посещение.

Счет за консультацию не может быть выставлен более чем один раз на одного консультанта в одном учреждении.

За консультацию нельзя выставить счет 99211.Это минимальная услуга, которая не соответствует рекомендациям по консультированию.

Предоперационное разрешение

Хирург-специалист нередко запрашивает предоперационное разрешение у семейного врача пациента. Как и в случае с другими консультационными услугами, предоперационная консультация должна включать запрос мнения или совета. Например, требуют ли каких-либо особых соображений сопутствующие заболевания этого пациента? Можно ли этому пациенту безопасно пройти эту процедуру?

Когда вы сообщаете о консультации для предоперационного разрешения, используйте соответствующий код CPT для уровня обслуживания и настройки, в которой были оказаны консультационные услуги, а также коды диагноза, указывающие на необходимость консультации.Также закодируйте любые диагнозы, возникающие во время консультации.

Руководства Medicare гласят, что после предоперационной консультации, если консультант берет на себя ответственность за лечение части состояния (состояний) пациента в послеоперационный период, коды консультации использовать не следует. В этой ситуации вам следует использовать соответствующие последующие коды больничного обслуживания для выставления счетов за сопутствующий уход в условиях больницы и использовать соответствующие установленные коды посещения пациентов для услуг, предоставляемых в офисе.

Рене Доулинг (Renee Dowling) — консультант по биллингу и кодированию в VEI Consulting в Индианаполисе, штат Индиана. Вопросы по биллингу и кодированию отправляйте по адресу [email protected].

Дополнительные инструкции по первичным и последующим консультациям

Вот несколько дополнительных советов, которые следует иметь в виду:

• В офисе или амбулаторно, если дополнительный запрос на консультацию по той же или новой проблеме с той же проблемой Пациент получен от того же или другого врача или квалифицированного медицинского работника и зарегистрирован в медицинской карте, коды офиса или другой амбулаторной консультации можно использовать снова.

• Для оценки второго мнения (по запросу пациента и / или семьи) в учреждении, организованной через лечащего врача, оценка сообщается как услуга первичной стационарной консультации, если требования консультации выполнены.

• Medicare не требует отправки письменного отчета врачу или квалифицированному NPP, если пациент и / или семья запросили посещение для оценки второго мнения.

• Письменный запрос на консультацию должен быть включен в план лечения запрашивающего врача или квалифицированного специалиста NPP, но отсутствие запроса не должно рассматриваться консультантом при проверке после оплаты.

• Запрос на консультацию может быть записан на бланке врача в общей медицинской карте.

• Причина консультации должна быть зафиксирована консультантом в медицинской карте пациента.

Консультации по этике, профессиональная практика и что значит быть «консультантом» — экспертная оценка, взаимное обучение и моделирование в практике консультации по клинической этике: проект Zadeh

Ситуация, описанная Finder в «Сценарии Заде», хорошо знакома тем из нас, кто работает специалистами по этике в больницах США.Однако результат, который он записывает, необычайно благоприятен; действительно, и, к сожалению, во многих больницах США в конечном итоге неразрешенный / неопосредованный конфликт, который он описывает, почти наверняка приведет к тому, что пациента будут бесполезны попытки продления жизни и реанимации. В этом смысле результат консультации по этике можно было бы считать «хорошим», поскольку он не привел к таким бесполезным попыткам. Но это чувство «добра» мимолетно, учитывая другие проблемы, которым посвящена эта глава.

Введение

Ситуация, описанная Finder в «Сценарии Заде», хорошо знакома тем из нас, кто работает специалистами по этике в больницах США. Однако результат, который он записывает, необычайно благоприятен; действительно, и, к сожалению, во многих больницах США в конечном итоге неразрешенный / неопосредованный конфликт, который он описывает, почти наверняка приведет к тому, что пациента будут бесполезны попытки продления жизни и реанимации. В этом смысле результат консультации по этике можно было бы считать «хорошим», поскольку он не привел к таким бесполезным попыткам.Но это чувство «добра» мимолетно, учитывая другие проблемы, которым посвящена эта глава.

В частности, ниже приводится конструктивная критика того, как Finder и его коллега Мур выполняли свои обязанности консультантов по клинической этике в ситуации, которую Finder так тщательно описывает. Предлагая эту критику, я обязательно изложу свои собственные взгляды на то, что должно быть включено в консультации по вопросам этики. В самом деле, позвольте мне начать свои наблюдения с того, что сделаю это совершенно ясно, предложив определение того, что такое консультация по клинической этике (CEC).Несмотря на то, что Американское общество биоэтики и гуманитарных наук понимает этические консультации (Hynds, 2013), есть много поводов для критики, их определение практики в целом правильное:

CEC заключается в оказании помощи, по запросу, консультации запрашивающий для выявления, анализа и, при необходимости, разрешения неопределенности или конфликта ценностей, возникающих в контексте оказания медицинской помощи конкретному пациенту. Конечная цель консультации состоит в том, чтобы помочь заявителю определить, следует ли, как и почему следует предпринимать определенные действия, основываясь на выявлении, анализе и, если возможно, разрешении соответствующих неопределенностей или противоречий в ценностях, которые привели к проконсультируйтесь по запросу.(ASBH 2011: 2)

В свете этого понимания природы и целей консультации по этике, на котором я пытаюсь основывать свою профессиональную практику, и хотя есть много чего восхищаться и подражать в манере, в которой и Finder, и Мур консультировались в ситуации, описанной Finder Я полагаю, что в «Сценарии Заде» есть определенные аспекты взаимодействия Finder и Мура с персоналом, пациентом, семьей и друг с другом, которые были очень проблематичными при оценке с точки зрения их профессиональных качеств.Дальнейшее обсуждение сосредоточено почти исключительно на этих проблемных аспектах их практики.

«По запросу»

Консультанты по клинической этике — это прежде всего клинические консультанты . Их участие в деле предполагает, что они были приглашены к участию другим лицом или группой лиц. Только «по запросу» консультанты по этике участвуют в уходе за пациентами в качестве консультантов. Соответственно, консультанты по этике не должны «санкционировать» свое участие.Для этого предполагается, inter alia , что консультация по клинической этике выполняет квази-полицейскую функцию: принуждение к соблюдению другими клиницистами некоторых ранее существовавших обязательных стандартов этического поведения. Такая роль в принципе отвергалась (я считаю, что это правильно) большинством тех, кто занимается клинической этикой, и профессиональными организациями, которые их представляют (ASBH 2011: 4). С практической точки зрения, незапрошенное участие консультанта по этике обычно вызывает у пациента / семьи или медицинских работников представление о том, что в отношении них проводится расследование, и о том, что они подвергаются тонкому (или не очень тонкому) давлению или даже преследуется консультантом по этике — вряд ли восприятие может способствовать конструктивным отношениям! Это симптом того, что ASBH называет «авторитарным подходом» к консультациям (ASBH 2011: 6).

Проактивность и непрерывность обслуживания

Тот факт, что консультанты по этике являются консультантами (т.е. требуются, чтобы их запросил другой для законного участия в деле), безусловно, создает проблемы для консультанта по этике, который хочет обеспечить непрерывность обслуживания в течение многократных госпитализаций (при условии, что сохраняются те же этические неопределенности или конфликты) или кто хочет быть как можно более активным в своей консультативной роли. Finder и Moore, как консультанты по этике в данном случае, явно заинтересованы в преемственности и проактивности.Но правильно ли они поступают?

Несомненно, Мура сначала консультировал невролог пациента (хотя и после того, как он был уволен из-под лечения пациента), а затем с ним консультировался доктор Броухим. Однако менее ясно, что участие Мура во время промежуточных госпитализаций было основано на том, что с ним официально консультировались все, кто обращался к нему за профессиональной помощью. Этот факт может объяснить довольно неструктурированную природу его участия в то время, которое по-разному характеризуется как «остановка», «проверка» или «просто следование».Отсутствие официального запроса на консультацию проблематично само по себе и из-за спорадического характера его взаимодействия с клиницистами и семьей. «Кому он пытался помочь?» — может возникнуть законный вопрос.

Каким образом консультант по этике должен обрабатывать несколько госпитализаций пациента, для которого консультация по этике была запрошена в какой-то момент, но не на этих последующих точках госпитализации — и во время этих последующих госпитализаций могут участвовать стороны, не участвующие в первоначальном запросе на консультацию или невмешательство первоначальных запрашивающих? Аналогичным образом, каков наиболее подходящий способ проведения консультации по клинической этике, у которой есть «незавершенные элементы» на момент выписки пациента? И за этими двумя вопросами стоит более фундаментальный вопрос: являются ли важными ценностями проактивность, непрерывность обслуживания и разрешение / закрытие при консультациях по этике? Я считаю, что это так.Однако есть хорошие и плохие способы достижения этих целей.

Один из достойных похвалы способ — поместить заключительную сводную этическую заметку в карту пациента во время или до момента выписки. Такое примечание может включать в себя деятельность консультанта по этике на сегодняшний день (включая рекомендации по текущим и разумно предсказуемым будущим этическим вопросам) и предложение, которое будет доступно для повторной консультации в будущем, по запросу, если это будет сочтено полезным тем, кто предполагает уход за пациентом при последующих повторных госпитализациях.Размещение итоговых этических заметок такого типа там, где их с наибольшей вероятностью увидят последующие поставщики медицинских услуг — например, на вкладке « Цели оказания медицинской помощи » электронной системы медицинских записей с другими заметками, которые отражают более глобальный взгляд на управление медицинскими услугами. медицинское обслуживание пациента — может быть особенно полезным, особенно если в системе здравоохранения ожидается, что новый лечащий врач прочитает эти заметки сразу после повторного госпитализации пациента. Это отличный способ предупредить врача о том, что консультант по этике ранее участвовал в уходе за пациентом, и о возможности возобновления работы службы консультации по клинической этике, если он того пожелает.

Еще один более активный — и, возможно, более агрессивный — подход к максимальному увеличению вероятности непрерывности консультаций по этике заключается в том, что консультант по этике может напрямую связаться с новой группой по уходу после повторной госпитализации пациента, чтобы проинформировать команду о прошлых консультациях по клинической этике и Сообщите им, что консультационная служба по этике остается доступной, если они захотят ею воспользоваться. Этот подход предполагает наличие у консультанта по этике эффективной системы уведомления о повторной госпитализации пациента.Но помимо этого, другие, более агрессивные попытки обеспечить преемственность неуместно навязчивы; Например, требование о повторном привлечении консультационной службы по вопросам этики никогда не бывает уместным (обязательная консультация, в конце концов, определенно противоречит терминологии).

Субъективность вопросов, связанных с консультациями

Помимо опасений по поводу отсутствия «альтернативного разрешения» для законных продолжающихся консультаций по этике, самоавторизация также проблематична, поскольку новые игроки (из-за отсутствия лучшего выражения) могут фактически не любые этические проблемы, касающиеся текущей ситуации, или могут иметь совершенно иные (возможно, даже прямо противоречащие) этические проблемы, чем у первоначального консультанта и / или консультанта по этике, даже если в обстоятельствах пациента не произошло никаких существенных изменений.В самом деле, есть что-то внутреннее беспокойство в отношении консультантов по этике, у которых есть собственные этические проблемы, на которые они обращают внимание; Консультанту по этике может быть даже неуместно решать, что «существует» этическая проблема, требующая решения. Консультации по вопросам клинической этики существуют для того, чтобы помочь другим людям справиться с проблемами, которые вызывают у них этическую озабоченность. Следовательно, роль этических консультаций не в том, чтобы объективировать эти этические проблемы и затем принимать их.

По всем вышеперечисленным причинам консультанту по этике неразумно просто снова погрузиться в ранее проблемную ситуацию просто потому, что пациент, которому ранее была предоставлена ​​консультация по этике, впоследствии повторно госпитализирован и, с точки зрения консультанта по этике, пациент обстоятельства по-прежнему или снова кажутся этически сложными.Но, похоже, именно это и делал Мур — несколько раз — так что, когда в конце концов его официально попросили снова принять участие, дети г-жи Хамадани, что неудивительно, были расстроены; это заставляет их обратиться к Finder. Прежде чем перейти к вопросу о том, был ли ответ Finder уместным, необходимо ответить на более простой вопрос.

Кто может обратиться за консультацией?

Если привлечение консультанта по клинической этике не происходит с точки зрения консультанта по этике в отношении клинической ситуации, кто может законно запросить и получить консультацию по этике? Как правило, консультанты по этике согласны с тем, что право на консультацию по этике, даже если это клиническая консультация, не ограничивается исключительно лечащим врачом пациента, как это обычно бывает с другими клиническими консультациями (ASBH 2011: 11).И в обсуждаемом случае ряд лиц, играющих разные роли в уходе за пациентом, формально или неформально, похоже, обратились за консультацией по этике.

Первым запросившим консультацию по этике для этого пациента был бывший невролог пациента — «бывший», потому что на момент его запроса, как нам говорят, он больше не принимал активного участия в уходе за пациентом, будучи только что уволен семьей. (действительно, этот факт, по-видимому, побудил его в первую очередь обратиться с просьбой об участии в консультационной службе по клинической этике).Вопрос в том, какие оправданные ограничения, если таковые имеются, могут и должны быть наложены на доступ к консультациям по этике ради консультаций в отношении конкретной помощи конкретному пациенту? На этот вопрос непросто дать однозначный ответ.

Доступ к консультациям по этике не должен быть просто доступным для всех, simplex . Скорее, соответствующий запросчик (который действительно может занимать любую должность в больнице или вообще не занимать ее) должен, тем не менее, продемонстрировать некоторую степень «моральной близости» к этическим соображениям, вызвавшим запрос.В некотором смысле они должны быть морально заинтересованы в результате консультации по этике: их собственные права, обязанности или законные интересы должны быть существенно затронуты. Это в чем-то аналогично идее «юридической правоспособности», которая используется для определения того, имеет ли потенциальный участник судебного процесса достаточную юридическую близость для подачи иска в суд. Фактически, демонстрирует ли запрашивающий необходимую моральную близость, консультант по этике должен определить свое профессиональное суждение.Другими словами, определение моральной близости должно быть частью опыта консультанта по этике. Что касается медицинского, сестринского и другого персонала, участвующего в уходе за пациентом, вполне может быть, что запрашивающий либо принимал, либо недавно принимал активное участие в уходе за пациентом. Наличие консультационных служб по клинической этике в учреждении не должно быть пустым чеком для неограниченного доброго самарианизма.

Консультации по этике: структурное взаимодействие с проблемами

Что касается других формальных (или ориентированных на процесс) недостатков стиля консультирования Finder и Мура, на вид неструктурированного или полуструктурированного способа на критических этапах процесса, которые одновременно консультанты решили заниматься различными вопросами / участниками, это бросается в глаза.Со стороны Finder, похоже, это было целенаправленно. Выделяются два примера кажущихся неструктурированными или частично структурированных процессов, используемых Finder и Moore.

Во-первых, при расширенном участии Мура, а затем Finder, в ситуации г-жи Хамадани не было междисциплинарной встречи, предложенной Муром или Finder. Основная цель такой встречи заключалась бы в том, чтобы напрямую выяснить у заинтересованных лиц (т.е. имеющих моральную близость), есть ли среди них единодушие или, по крайней мере, широкий консенсус относительно этически приемлемого образа действий в отношении г-жи.Забота Хамадани, каков был этот консенсус и, самое главное, почему они посчитали правильным поступить с моральной точки зрения . Для многих, кто консультирует по вопросам этики, такая встреча является частью их желания проконсультироваться в подобных случаях.

Помимо вышеуказанных целей, такая встреча также позволяет клиницистам с очень разными этическими взглядами и предлагаемыми решениями поделиться ими и получить отзывы от своих коллег. Без такого форума недоразумения умножатся, а невысказанные недовольства среди членов команды могут расти.Если среди клиницистов действительно существует широкий консенсус (что бывает очень часто), этот факт следует разъяснить семье, пригласив всех ключевых участников на ключевые встречи с ними. Такой подход имеет важное преимущество, сводя к минимуму возможность «разделения», которое часто характерно для семейных взаимоотношений с несколькими врачами.

В случае заботы г-жи Хамадани импульс был (почти неизбежно) в противоположном направлении. Вместо того, чтобы объединить различные заинтересованные стороны и попытаться установить, был ли консенсус и какие принципиальные компромиссы, если таковые имеются, могут быть достигнуты для его достижения, похоже, произошел процесс фрагментации и исключения, который, по-видимому, был очень менее всего терпимо, если не поощряется намеренно.

Второй — это способ, которым Искатель и Мур предпочитали общаться с семьей г-жи Хамадани. На протяжении всего повествования оба консультанта встречаются или разговаривают с семьей несколько раз наедине, то есть без участия лица, запрашивающего консультацию, или других лиц, заинтересованных в разрешении дела. Это не означает, что встречи один на один с пациентом или его семьей никогда не уместны. Скорее, дело в том, что эффективность процесса консультаций по этике всегда повышается, если вмешательства сведены к минимуму и все основные участники ситуации обычно присутствуют.Что касается частоты взаимодействия консультантов по этике с пациентами или семьями, то разумным доводом в пользу минимизации вмешательств является снижение навязчивого характера процесса консультаций по клинической этике с учетом потребности семьи сосредоточить внимание на своих близких, чья смерть (в данном конкретном случае) относительно близки, и, следовательно, их возможность проводить время с любимым человеком ограничена. Частое общение отвлекает от этого и справедливо вызывает негодование. Более того, постоянные встречи с семьей имеют вид принуждения, могут восприниматься как таковые и могут быть предприняты теми, кто видит свою роль (что неуместно, следует добавить) как убеждение семьи в признании этического превосходства какой-то конкретной личности. план ухода, оказываемый консультантом по этике или группой, запрашивающей консультацию по этике, оказывается предпочтительным.

Вовлечение как можно большего числа заинтересованных сторон, насколько это практически осуществимо, также важно, поскольку основная цель этических консультаций — стремиться разрешить конфликт между этими людьми. Посредническую роль консультанта по этике легче осуществить, когда все сидят за одним столом. «Челночная дипломатия» обычно бесполезна, за исключением ситуаций, когда отношения безвозвратно разорваны. Часто этический конфликт на самом деле является результатом плохого или недостаточного общения.Это легче идентифицировать как проблему и разрешить, когда консультант по этике может непосредственно наблюдать, как стороны общаются или не общаются друг с другом. Совместная встреча также снижает риск «расщепления», которое часто случается в таких ситуациях.

Независимо от того, является ли консультант по этике неклиническим или не выполняющим эту клиническую роль для данного пациента, он также извлекает выгоду из присутствия врача (-ов) пациента при встречах с семьями, чтобы помочь консультанту по этике понять и решить проблемы, связанные с конкретной клинической ситуацией на тот момент.В отсутствие врача консультант по этике может неверно изложить клинический случай или отложить дальнейшее обсуждение, повторно проконсультировавшись с врачами, чтобы ознакомить консультанта по этике с текущими клиническими обстоятельствами. Встреча с семьей с лечащим врачом (и в идеале с главным врачом, ведущим встречу) также предотвращает попытки семьи исключить мнение консультанта по этике. Врач имеет право пригласить всех, кто, по его мнению, поможет ему надлежащим образом управлять своим пациентом, включая консультации с консультантом по этике.

Еще один недостаток отчетности Process Finder связан с отсутствием ссылки, обсуждения или ссылки на соответствующую политику больницы. В какой-то момент повествования Finder упоминает тот факт, что в его учреждении существует так называемая «политика бесполезности» (Finder 2018: 23). Несмотря на существование такой политики, казалось, что она сыграла мало, если вообще сыграла явную роль в ведении дела. Но политика и процессы разрешения конфликтов, которые она содержит (включая возможность консультации по клинической этике), должны помочь сформировать и структурировать весь процесс взаимодействия, включая саму консультацию по этике.

Профессиональная коллегиальность

Теперь рассмотрим последний проблемный аспект этого дела, связанный с формальностями процесса консультаций по этике. В частности, внимание должно быть обращено на уместность взаимодействия между Finder и Мур после — и, очевидно, в ответ на — просьбу семьи г-жи Хамадани, чтобы Мур был освобожден от своих обязанностей Finder в качестве последнего в качестве « директора » по клинической этике. консультационная служба.

При вынесении суждения о том, было ли уместно для Finder заменить Мура (что он, кажется, фактически сделал), необходимо задать следующий вопрос: как лучше всего понять отношения между Finder и Муром (и Взаимоотношения между директорами консультационных служб по клинической этике в целом и консультантами по этике, которые выполняют консультационные функции в тех службах, которыми руководят директора)? Это иерархические отношения? Работает ли консультант qua «под» директором, и под его руководством в качестве г-жи?Семья Хамадани, кажется, верит, и поскольку замена Мура в Finder по запросу семьи может быть истолкована как подтверждающая? И даже если Мур связан с Finder таким образом, было ли уместно, чтобы Мур был заменен консультантом по просьбе семьи, как это сделал Finder в конечном итоге? Это вопросы организационные и в то же время этические. Мы должны помнить, что консультация по этике сама по себе имеет свои собственные организационные этические проблемы, которые необходимо решать — вопросы, которым до сих пор уделялось слишком мало внимания, особенно если рассматривать их с точки зрения профессионализации нашей дисциплины.

Если консультация по клинической этике — это действительно профессиональное мероприятие, ¹ и если индивидуальный консультант по этике является профессиональным практикующим врачом в полном смысле этого термина (оба из которых являются загруженными вопросами), то охарактеризовать систему поиска взаимоотношений весьма проблематично. и Мур находятся в том, что последний при выполнении своих консультативных обязанностей работает «под» первого. После консультации с законным заявителем, Мур принимает на себя обязанности и, как следствие, права, связанные с его профессиональным статусом, основным из которых является вынесение профессионального суждения.Профессионализм состоит в проявлении индивидуального суждения (возможно, при свободном совете с коллегами), за который профессионал должным образом несет ответственность. Если консультант является профессионалом, он должен быть свободен от ненадлежащего влияния или, что еще хуже, от вмешательства в осуществление и исполнение его профессионального суждения, включая прямое вмешательство со стороны директора консультационной службы по этике.

В этом отношении консультант по этике должен поддерживать такие же отношения со своим директором, как и другие профессиональные сотрудники.Наиболее подходящей клинической аналогией надлежащих отношений между директором службы консультации по клинической этике и индивидуальным консультантом по этике является взаимоотношение между директором конкретной медицинской службы (например, директором отделения интенсивной терапии) и отдельными лечащими врачами, которые заботятся о пациентах в больнице. блок управляется директором. Совершенно очевидно, что почти в любых обстоятельствах для директора отделения было бы неприемлемо пытаться напрямую оказывать медицинскую помощь конкретному пациенту без ведома и согласия лечащего врача.

Можно, конечно, представить себе определенные обстоятельства, при которых директор может почувствовать необходимость (и даже может нести ответственность) вмешаться в конкретном случае по своей собственной инициативе или по запросу третьей стороны. Однако основание для этого в профессиональной модели, по-видимому, будет основано на вполне обоснованной озабоченности со стороны директора либо относительно компетентности консультанта, либо на обвинениях в профессионально неприемлемом поведении. Другими словами, вмешательство директора было бы оправдано и может быть оправдано только с точки зрения защиты профессионального характера услуги, которую консультант как член департамента должен оказывать на законных основаниях.Однако ни одно из оправданий, по-видимому, не использовалось (явно или неявно) Finder, когда он вмешался (вмешался?) В работу Мура консультантом по этике в ситуации с миссис Хамадани.

Сказав все это, со стороны директора вполне уместно сообщить консультанту, что пациент или семья попросили его освободить консультанта от его обязанностей консультанта. Он может спросить консультанта, хочет ли он отказаться от дела по просьбе семьи, и может предложить заменить его.Он может даже рекомендовать (настоятельно), чтобы консультант отошел в сторону и был заменен другим консультантом (включая его самого, если он обычно выполняет эту роль), который с большей вероятностью достигнет результатов этой консультации по этике. Но за исключением свидетельств халатности или ненадлежащего поведения со стороны консультанта по этике, директор, как правило, не должен требовать, чтобы консультант по этике отказался от дела или, что еще хуже, стал активно участвовать в деле без согласия консультанта по этике. знание или согласие.Поступать иначе — значит развивать непрофессиональный профиль услуг, которыми он руководит, и тех, кто их предлагает.

Также не ясно, что такое вмешательство (то есть замена консультанта) на самом деле освободит консультанта от (юридических) обязанностей, которые они взяли на себя, вступив в консультационные отношения. Если это так, то со стороны консультанта может показаться весьма неосмотрительным шагом позволить другому лицу (включая директора) эффективно взять на себя оперативный контроль над консультацией, в отношении которой консультант продолжает иметь некоторую степень ответственности. уходящая профессиональная ответственность.Но, похоже, именно это и происходит между Finder и Муром.

Подобные опасности существуют там, где директор может время от времени неформально участвовать в консультациях со своими коллегами, что более вероятно, если в отделе допускаются или поощряются неофициальные консультации. В том же духе директору, вероятно, следует избегать неформальных советов коллегам о том, что следует делать, чтобы консультант не истолковал совет как инструкцию по выполнению рекомендаций директора.Консультантам по этике следует помнить, что «приказы начальника» вряд ли будут приняты в качестве защиты от иска о профессиональной халатности или неправомерном поведении.

Другая оценка вмешательства Finder в этом случае вполне могла быть достигнута, если бы были некоторые свидетельства того, что его отдел был по-другому структурирован или укомплектован персоналом. Если, например, Finder был единственным специалистом по профессиональной этике в отделе и / или Мур был значительно менее профессионально квалифицирован или эксперт, чем Finder, для первого, возможно, было уместно вмешаться так, как он, похоже, сделал.Очевидным примером такого случая могут быть обстоятельства, когда групповые консультации являются нормой в учреждении и где уровень этической компетентности часто варьируется среди членов команды. ² В таких обстоятельствах директор по своей собственной инициативе или по запросу другого лица может дополнить или заменить первоначального консультанта (консультантов) по этике. Профессионально адекватный ответ на вызовы, связанные с конкретной консультацией по этике, может потребовать более высокого уровня знаний и / или опыта, чем у первоначального консультанта по этике.В этом свете вызывает сожаление тот факт, что групповые консультации, как это предусмотрено ASBH, продолжают оставаться приемлемыми: трудно понять, насколько они совместимы с развивающимся пониманием клинической этики как профессиональной практики.

Как бы то ни было, если в отделе существует возможность по какой-либо причине заменить консультанта по этике директором службы, обстоятельства, при которых это может или произойдет, должны быть четко обозначены и известны консультант заранее.Аналогичным образом, если директор принимает решение совместно проконсультироваться с консультантом по этике, важно разграничить соответствующие роли, обязанности и права каждого из вовлеченных специалистов.

Ничто в этом разделе не должно быть воспринято как принижение правомерности лица, запрашивающего консультацию по этике, запрашивающего и получающего второе этическое мнение. В самом деле, в некоторых обстоятельствах для самого консультанта по этике может быть уместным предложить, чтобы запрашивающий официально запросил второе мнение по этике.Возможность получения второго мнения хорошо известна и принимается в других профессиональных практиках и обычно служит укреплению, а не ослаблению центральной роли вынесения суждения при предоставлении профессиональных советов. Эта практика остается редкостью при консультациях по вопросам этики — и не широко обсуждается в литературе — но там, где она существует, она должна надлежащим образом регулироваться, как и в других профессиональных дисциплинах (например, AMA; см. AMA 2016).

Учитывая все вышесказанное, нет очевидных доказательств того, что соображения компетентности, уровня знаний или профессионализма Мура мотивировали вмешательство Finder в рассматриваемое дело или что объем и пределы его вмешательства были обсуждены, поняты или согласованы заранее .Я считаю, что это очень прискорбно, если рассматривать это через призму профессионализации практики клинической этики. Немногое вмешательство свидетельствует о таком неотъемлемом, пусть и непреднамеренном, неприятии профессионализма, как вмешательство в отношения, которым он служит, посредством применения экспертных оценок.

Объем и пределы услуг по этике

Теперь рассмотрим некоторые из основных проблем, связанных с характером консультаций по этике, которые также возникают в этом случае.Finder, Moore и различные авторы, работающие над этой книгой, являются консультантами по вопросам этики и дают советы по этике. Это кажется очевидным. Но реальность на местах (даже среди специалистов по этике) совершенно иная.

Работа консультантов по этике заключается в том, чтобы «помочь лицу, обратившемуся с запросом на консультацию, определить, следует ли, как и почему следует или не следует предпринимать определенные действия». по «помочь лицу, обратившемуся за консультацией, выявить, проанализировать и, при необходимости, решить ценит неопределенность или конфликт » (ASBH 2011: 3).Это особые предложения консультантов по профессиональной этике услуг. Если это помощь, которую хочет получить запрашивающий консультацию по этике, тогда уместна консультация по клинической этике. Если требуется или явно требуется какая-либо другая помощь, то консультация по этике не уместна. Что еще более важно, консультант по этике не должен предоставлять другие услуги. В свете этих соображений, по крайней мере, два типа взаимодействия (или, точнее, , отличное от -взаимодействия), осуществляемые Finder и Муром, требуют критического комментария.

Во-первых, ни Мур, ни Finder никогда не спрашивают ни одного из запрашивающих консультацию по этике, как эти запрашивающие думают, что консультация по этике может быть им полезна. Это проблематично. Основная трудность, с которой сталкиваются консультанты по этике, — это широко распространенный недостаток знаний со стороны тех, кто запрашивает консультации по этике, относительно того, чем на самом деле занимаются консультанты по этике. Действительно, существует множество положительных заблуждений относительно надлежащего объема и ограничений роли и опыта консультантов по этике (например,грамм. распространенное убеждение, что консультанты по этике являются или должны быть моральной полицией). Учитывая этот факт (или восприятие), консультанты по этике почти всегда должны спрашивать лиц, обращающихся с запросом, сразу же после того, как были озвучены факты, составляющие основу запроса на консультацию: «Чем я, как консультант по этике, могу быть вам полезен?» Это направлено на установление: (а) того, запрашивается ли надлежащим образом консультация по этике и (б) какая конкретная помощь действительно нужна запрашивающему. Уточнение ожиданий отправителя запроса в начале консультации по этике имеет жизненно важное значение для предотвращения потенциального недоразумения со стороны запрашивающего в отношении роли консультации по этике, а также для разъяснения вида запрашиваемой помощи.Это также дает консультанту по этике возможность рассказать коллегам о точном характере профессиональных знаний консультантов по этике и услугах, которые они предлагают.

В «Сценарии Заде» д-р Броухим попросил Мура о «помощи», которая довольно расплывчато характеризуется как помощь в разговоре с семьей, оказание поддержки семье и обеспечение большей заботы о семье. (Finder 2018: 23). В какой-то момент д-р Броухим более адекватно характеризует роль консультации по этике и, предположительно, предлагаемой « помощи » как попытку очертить этические проблемы в уходе за неизлечимо больными для семьи (Finder 2018: 30) .Более того, на последней встрече между доктором Броухимом, Finder и семьей неясно, какую помощь доктор Броухим хочет, чтобы Finder оказал. Также неясно, какую помощь Finder намеревается предоставить доктору Броухиму. Кроме того, некоторая «помощь», фактически предоставляемая Finder и Moore, совершенно неуместна.

Например, Мур пытается «помочь» семье, найдя для них нового врача, когда они уволили невролога, который с ним консультировался. Или, опять же, Мур на самом деле предлагает клинический план лечения (размещение трубки NG) в качестве временного клинического компромисса.Наконец, вопрос д-ра Броухима д-ра Файндера о том, будет ли проведение диализа «разумным», является еще одним примером потенциальной путаницы со стороны запрашивающего по поводу роли консультанта по этике и своей собственной роли этического врача. Вопрос о том, является ли вмешательство «разумным», в первую очередь, является вопросом клинических показаний, в котором врач является экспертом, а не специалистом по этике. Если вопрос направлен на решение основных проблем, связанных с качеством жизни, неясно, обладает ли специалист по этике опытом или полномочиями, чтобы дать окончательный или даже рекомендательный ответ.

Интересно, что д-р Броухим знает и сообщает семье, что причина этического вмешательства не в том, чтобы «убедить» семью согласиться с его предпочтительным планом лечения. В этом отношении он, конечно, прав. И все же консультанты по этике очень часто обращаются за помощью именно к этому, и действительно, некоторые из поведения Мура по отношению к семье, кажется, предназначены именно для этого — и впоследствии были восприняты семьей как попытки убеждения: «Он просто пришел, чтобы заставить нас сказать то, что он хотел услышать » (Finder 2018: 29).Попытка убедить пациентов или их семьи согласиться с определенным планом или курсом действий, предположительно потому, что специалист по этике определил, что это наиболее приемлемый с этической точки зрения курс действий в данных обстоятельствах, является одним из наиболее вопиющих упущений в профессионализме, которые могут иметь консультанты по этике. совершить. Способность противостоять искушению моральной пристрастности (морализм), возможно, является первым и самым важным даром консультантов по профессиональной этике.

Во-вторых, и это наиболее проблематично, это тот факт, что в данном случае мало фактических консультаций по «этике», т.е.е., ни Finder, ни Мур не предпринимают практически никаких попыток явно идентифицировать, анализировать или разрешать неопределенность или конфликт значений qua , то есть неопределенность или конфликт значений. Одна из основных функций консультантов по этике — выявить этические или ценностные аспекты неопределенности или конфликта, которые обычно неявны, плохо выявляются и отражаются теми, кто вовлечен в дело.

В этой ситуации доктора Броухима нужно специально спросить, почему он не хочет проводить более агрессивное лечение для пациента.Считает ли он это этически неправильным? Почему он считает это этически неправильным? Ничего не следует предполагать. Консультации по этике должны помочь доктору Броухиму задуматься и, возможно, развить или развить собственное понимание целей его собственной профессии (медицины) и того, как это влияет или должно влиять на его собственную медицинскую практику в отношении этого конкретного пациента, г-жи Хамадани. Семья должна знать (желательно от самого доктора Броухима, а не от консультантов по этике), что это сделано явно по этическим причинам (т.е. причина профессиональных ценностей или основных обязательств), что он не хочет предлагать дополнительное лечение. Роль консультанта по этике заключается в содействии раскрытию такой информации таким образом, чтобы практическая дилемма понималась с моральной точки зрения.

Аналогичным образом, если в больнице действует политика бесполезности и доктор Броухим (или любой другой врач хочет ее использовать), или Finder, или Мур рекомендуют использовать ее, причины существования политики, ее основное содержание и условия его вызова должны были быть тщательно объяснены миссис Дж.Дети Хамадани как воплощение и воплощение ценностей и моральных обязательств учреждения, включая моральное обязательство соблюдать надлежащую правовую процедуру. Семье тоже следовало помочь сформулировать свои собственные ценности и убеждения и объяснить доктору Броухиму и его команде, как эти ценности влияют на то, как они принимают решения для г-жи Хамадани, и их различные просьбы к доктору Буркиму как ее врач.

Иными словами, каждая «сторона» должна была быть приглашена к участию в заботах других точно так же, как этических проблемах, проблемах, связанных с основными личными и профессиональными ценностями.Именно здесь может быть обнаружена важная общность (то есть общая приверженность основным ценностям), которая может позволить каждой стороне лучше понимать и уважать друг друга и двигаться вперед, если не в тандеме , то, по крайней мере, без раздражения и взаимных обвинений. , каждый из которых уважает искренность, с которой занимает позицию, отличную от их собственной.

Для Мура, а затем Finder, как консультантов по этике, не действовать намеренно и явно таким образом — значит просто не провести саму консультацию по этике .Содействие моральному дискурсу, конкретно понимаемому участниками разговора как моральный дискурс , лежит в основе того, о чем идет консультация по этике. Это телос из праксис . Консультанты по этике существуют, чтобы помочь людям обрести свой моральный голос и прислушаться к моральному голосу других. Само по себе создание условий для возможности подлинного морального диалога представляет собой исключительно успешный результат и результат, соответствующий роли консультантов.Кроме того, этот исход не является в первую очередь клиническим (т.е. лучшим выбором, потому что это выбор лучшего медицинского вмешательства или лучшего / более разумного состояния здоровья). В самом деле, в некоторых отношениях это вообще не клинический исход. Это моральный результат, достигнутый в клинических обстоятельствах. В этом отношении профессиональные заявления, которые предполагают, что целью консультации по клинической этике в конечном итоге является улучшение здравоохранения (ASBH 2011: 3), ошибочны.

Список литературы

• Американская медицинская ассоциация (2016) Кодекс медицинской этики, текущие мнения и аннотации: 2015–2016: мнение 8.041. (Второе мнение)

• Американское общество биоэтики и гуманитарных наук (2011) Основные компетенции для консультации по этике здравоохранения, 2-е изд. Американское общество биоэтики и гуманитарных наук, Гленвью.

• Finder SG (2018) Сценарий Заде. В: Finder SG, Bliton MJ (eds) Экспертная оценка, взаимное обучение и моделирование в практике консультаций по клинической этике: проект Zadeh. Спрингер, Чам, стр. 21–42.

• Hynds J (2013) Основные компетенции: решение вчерашних проблем.AJOB 13 (2): 22–23. [PubMed: 23391054]

1

Большая часть споров о том, можно ли правильно понимать консультацию по этике как профессиональное мероприятие, сосредоточена на вопросе, обладают ли специалисты по клинической этике этическими знаниями.