Что значит не рентабельно: Нерентабельно, значения слова / Толковый словарь Ефремовой

Что значит нерентабельный — Значения слов

Примеры употребления слова нерентабельный в литературе.

Закрывают-закрывают, — замахал руками Бьернссон, — высокая комиссия нашла дальнейшие поиски бога нерентабельными, — все закрывают, даже базу в северном море.

Стоило высокомерничать и эдакий огород городить, чтобы на следующий год вручить премию Акунину-Чхартишвили — чисто коммерческому сочинителю, который, помнится, совсем недавно в одном из своих выступлений глумливо посылал серьезных русских прозаиков выходить на рельсы — чернильницами стучать вместе с нерентабельными шахтерами.

Там бы давно все было и без нас схвачено, если бы хоть с Севморпути, хоть от ближайшего аэропорта можно было добраться до месторождения Все экспертизы немедленно ставили на Верхней Мархе крест — технически неосуществимо, экономически нерентабельно.

Может быть надо освободить экономику от идеологических оков, разрушить монополизм государственной собственности, не давать дотацию нерентабельным предприятиям, допустить конкуренцию, дать землю крестьянам в собственность, резко сократить военные расходы и провести конверсию оборонных отраслей промышленности.

Панкратов был связан с алкогольным рынком много лет, знал все его тонкости, имел заслуженную репутацию эксперта, к мнению которого прислушивались не только Пекарский, но и другие крупные водкозаводчики, но так и не смог взять в толк главного: каким образом производство водки может быть

нерентабельным.

В деревне не была проведена аграрная реформа, коллективизация осталась на полпути, а в завершение всего этого Гомулка объявил нерентабельными кооперативы и государственные фермы и потворствовал росту кулачества в польской деревне.

Все предприятия французов, рассуждал Куно, окажется тогда нерентабельным и в один прекрасный день французы сами очистят нам Рурский бассейн.

Смесь жидкого дейтерия и жидкого трития, устройства для их хранения, необычайно громоздкие и

нерентабельные.

А нерентабельно по чисто персональной причине: если я в данной ситуации не раскроюсь, не узнают наши счастливые потомки, отчего моя биография переменилась и что не всегда я существовал в теперешнем состоянии, а вовсе даже наоборот.

Источник: библиотека Максима Мошкова

Значение слова «рентабельный»

Лексическое значение: определение

Общий запас лексики (от греч. Lexikos) — это комплекс всех основных смысловых единиц одного языка. Лексическое значение слова раскрывает общепринятое представление о предмете, свойстве, действии, чувстве, абстрактном явлении, воздействии, событии и тому подобное. Иначе говоря, определяет, что обозначает данное понятие в массовом сознании. Как только неизвестное явление обретает ясность, конкретные признаки, либо возникает осознание объекта, люди присваивают ему название (звуко-буквенную оболочку), а точнее, лексическое значение. После этого оно попадает в словарь определений с трактовкой содержания.

Словари онлайн бесплатно — открывать для себя новое

Словечек и узкоспециализированных терминов в каждом языке так много, что знать все их интерпретации попросту нереально. В современном мире существует масса тематических справочников, энциклопедий, тезаурусов, глоссариев. Пробежимся по их разновидностям:

• Толковые Найти значение слова вы сможете в толковом словаре русского языка. Каждая пояснительная «статья» толкователя трактует искомое понятие на родном языке, и рассматривает его употребление в контенте. (PS: Еще больше случаев словоупотребления, но без пояснений, вы прочитаете в Национальном корпусе русского языка. Это самая объемная база письменных и устных текстов родной речи.) Под авторством Даля В.И., Ожегова С.И., Ушакова Д.Н. выпущены наиболее известные в нашей стране тезаурусы с истолкованием семантики. Единственный их недостаток — издания старые, поэтому лексический состав не пополняется.
• Энциклопедические В отличии от толковых, академические и энциклопедические онлайн-словари дают более полное, развернутое разъяснение смысла. Большие энциклопедические издания содержат информацию об исторических событиях, личностях, культурных аспектах, артефактах. Статьи энциклопедий повествуют о реалиях прошлого и расширяют кругозор. Они могут быть универсальными, либо тематичными, рассчитанными на конкретную аудиторию пользователей. К примеру, «Лексикон финансовых терминов», «Энциклопедия домоводства», «Философия. Энциклопедический глоссарий», «Энциклопедия моды и одежды», мультиязычная универсальная онлайн-энциклопедия «Википедия».
• Отраслевые Эти глоссарии предназначены для специалистов конкретного профиля. Их цель объяснить профессиональные термины, толковое значение специфических понятий узкой сферы, отраслей науки, бизнеса, промышленности. Они издаются в формате словарика, терминологического справочника или научно-справочного пособия («Тезаурус по рекламе, маркетингу и PR», «Юридический справочник», «Терминология МЧС»).
• Этимологические и заимствований Этимологический словарик — это лингвистическая энциклопедия. В нем вы прочитаете версии происхождения лексических значений, от чего образовалось слово (исконное, заимствованное), его морфемный состав, семасиология, время появления, исторические изменения, анализ. Лексикограф установит откуда лексика была заимствована, рассмотрит последующие семантические обогащения в группе родственных словоформ, а так же сферу функционирования. Даст варианты использования в разговоре. В качестве образца, этимологический и лексический разбор понятия «фамилия»: заимствованно из латинского (familia), где означало родовое гнездо, семью, домочадцев.
  С XVIII века используется в качестве второго личного имени (наследуемого). Входит в активный лексикон. Этимологический словарик также объясняет происхождение подтекста крылатых фраз, фразеологизмов. Давайте прокомментируем устойчивое выражение «подлинная правда». Оно трактуется как сущая правда, абсолютная истина. Не поверите, при этимологическом анализе выяснилось, эта идиома берет начало от способа средневековых пыток. Подсудимого били кнутом с завязанными на конце узлом, который назывался «линь». Под линью человек выдавал все начистоту, под-линную правду.
• Глоссарии устаревшей лексики Чем отличаются архаизмы от историзмов? Какие-то предметы последовательно выпадают из обихода. А следом выходят из употребления лексические определения единиц. Словечки, которые описывают исчезнувшие из жизни явления и предметы, относят к историзмам. Примеры историзмов: камзол, мушкет, царь, хан, баклуши, политрук, приказчик, мошна, кокошник, халдей, волость и прочие. Узнать какое значение имеют слова, которые больше не употребляется в устной речи, вам удастся из сборников устаревших фраз. Архаизмамы — это словечки, которые сохранили суть, изменив терминологию: пиит — поэт, чело — лоб, целковый — рубль, заморский — иностранный, фортеция — крепость, земский — общегосударственный, цвибак — бисквитный коржик, печенье. Иначе говоря их заместили синонимы, более актуальные в современной действительности. В эту категорию попали старославянизмы — лексика из старославянского, близкая к русскому: град (старосл.) — город (рус.), чадо — дитя, врата — ворота, персты — пальцы, уста — губы, влачиться — волочить ноги. Архаизмы встречаются в обороте писателей, поэтов, в псевдоисторических и фэнтези фильмах.
• Переводческие, иностранные Двуязычные словари для перевода текстов и слов с одного языка на другой. Англо-русский, испанский, немецкий, французский и прочие.
• Фразеологический сборник Фразеологизмы — это лексически устойчивые обороты, с нечленимой структурой и определенным подтекстом. К ним относятся поговорки, пословицы, идиомы, крылатые выражения, афоризмы. Некоторые словосочетания перекочевали из легенд и мифов. Они придают литературному слогу художественную выразительность. Фразеологические обороты обычно употребляют в переносном смысле. Замена какого-либо компонента, перестановка или разрыв словосочетания приводят к речевой ошибке, нераспознанному подтексту фразы, искажению сути при переводе на другие языки. Найдите переносное значение подобных выражений в фразеологическом словарике. Примеры фразеологизмов: «На седьмом небе», «Комар носа не подточит», «Голубая кровь», «Адвокат Дьявола», «Сжечь мосты», «Секрет Полишинеля», «Как в воду глядел», «Пыль в глаза пускать», «Работать спустя рукава», «Дамоклов меч», «Дары данайцев», «Палка о двух концах», «Яблоко раздора», «Нагреть руки», «Сизифов труд», «Лезть на стенку», «Держать ухо востро», «Метать бисер перед свиньями», «С гулькин нос», «Стреляный воробей», «Авгиевы конюшни», «Калиф на час», «Ломать голову», «Души не чаять», «Ушами хлопать», «Ахиллесова пята», «Собаку съел», «Как с гуся вода», «Ухватиться за соломинку», «Строить воздушные замки», «Быть в тренде», «Жить как сыр в масле».
• Определение неологизмов Языковые изменения стимулирует динамичная жизнь. Человечество стремятся к развитию, упрощению быта, инновациям, а это способствует появлению новых вещей, техники. Неологизмы — лексические выражения незнакомых предметов, новых реалий в жизни людей, появившихся понятий, явлений. К примеру, что означает «бариста» — это профессия кофевара; профессионала по приготовлению кофе, который разбирается в сортах кофейных зерен, умеет красиво оформить дымящиеся чашечки с напитком перед подачей клиенту. Каждое словцо когда-то было неологизмом, пока не стало общеупотребительным, и не вошло в активный словарный состав общелитературного языка. Многие из них исчезают, даже не попав в активное употребление. Неологизмы бывают словообразовательными, то есть абсолютно новообразованными (в том числе от англицизмов), и семантическими. К семантическим неологизмам относятся уже известные лексические понятия, наделенные свежим содержанием, например «пират» — не только морской корсар, но и нарушитель авторских прав, пользователь торрент-ресурсов. Вот лишь некоторые случаи словообразовательных неологизмов: лайфхак, мем, загуглить, флэшмоб, кастинг-директор, пре-продакшн, копирайтинг, френдить, пропиарить, манимейкер, скринить, фрилансинг, хедлайнер, блогер, дауншифтинг, фейковый, брендализм. Еще вариант, «копираст» — владелец контента или ярый сторонник интеллектуальных прав.
• Прочие 177+ Кроме перечисленных, есть тезаурусы: лингвистические, по различным областям языкознания; диалектные; лингвострановедческие; грамматические; лингвистических терминов; эпонимов; расшифровки сокращений; лексикон туриста; сленга. Школьникам пригодятся лексические словарники с синонимами, антонимами, омонимами, паронимами и учебные: орфографический, по пунктуации, словообразовательный, морфемный. Орфоэпический справочник для постановки ударений и правильного литературного произношения (фонетика). В топонимических словарях-справочниках содержатся географические сведения по регионам и названия. В антропонимических — данные о собственных именах, фамилиях, прозвищах.

Толкование слов онлайн: кратчайший путь к знаниям

Проще изъясняться, конкретно и более ёмко выражать мысли, оживить свою речь, — все это осуществимо с расширенным словарным запасом. С помощью ресурса How to all вы определите значение слов онлайн, подберете родственные синонимы и пополните свою лексику. Последний пункт легко восполнить чтением художественной литературы. Вы станете более эрудированным интересным собеседником и поддержите разговор на разнообразные темы. Литераторам и писателям для разогрева внутреннего генератора идей полезно будет узнать, что означают слова, предположим, эпохи Средневековья или из философского глоссария.

Глобализация берет свое. Это сказывается на письменной речи. Стало модным смешанное написание кириллицей и латиницей, без транслитерации: SPA-салон, fashion-индустрия, GPS-навигатор, Hi-Fi или High End акустика, Hi-Tech электроника. Чтобы корректно интерпретировать содержание слов-гибридов, переключайтесь между языковыми раскладками клавиатуры. Пусть ваша речь ломает стереотипы. Тексты волнуют чувства, проливаются эликсиром на душу и не имеют срока давности. Удачи в творческих экспериментах!

Проект how-to-all.com развивается и пополняется современными словарями с лексикой реального времени. Следите за обновлениями. Этот сайт помогает говорить и писать по-русски правильно. Расскажите о нас всем, кто учится в универе, школе, готовится к сдаче ЕГЭ, пишет тексты, изучает русский язык.

В Минздраве заявили, что не рентабильно лечить сельских жителей | Еще один великолепный шаг

Ну вот наконец и дожили: чиновники начали открыто заявлять кого лечить, кого нет. Так, например, глава забайкальского Минздрава назвала нерентабельным лечение сельских жителей.

Региональный министр здравоохранения, Анна Шангина

На встрече с жителями Забайкалья региональный министр здравоохранения заявила, что в селе не рентабельно содержать стационар. То есть наша медицина по её мнению ещё не достаточно оптимизирована. Ведь люди приходят в стационар, чтобы «переночевать и поесть«.  Уверен, если копнуть глубже, то в сельских больницах региона действительно не хватает медикаментов, не говоря уже об аппаратуре. Но если пациенты находят спасение даже в теплой крыше и питании, значит в регионе давно всё не очень хорошо. И на такие больницы и положение сельских жителей следует обратить внимание главам региона.

«Оптимизация» медицины и массовое закрытие больниц в последние годы сильно ударило по здоровью нации. А уж в непростой 2020 год, нехватка стационаров была наиболее заметна. И спешные строительства, и переоборудования больниц это прекрасно показали. То есть закрываем в регионах и строим в столице. Такого циничного разделения людей на тех, кому жить, кому нет, кому лечиться в лучших европейских клиниках, а кому отварами трав в домашних условиях в приличном обществе давно не видели. Вот вам и скрепы и единство русского народа.

Поступило предложение признать экономически невыгодными чиновников подобных Анне Шангиной, провести проверку рентабельности их работы и неминуемую оптимизацию. Одна такая «Анна» в год обходится бюджету явно дороже целой сельской больницы. Может пора делать правильный выбор?

Постоянно задаюсь вопросом, до чего же докатилась страна, если чиновники местного разлива позволяют себе подобные высказывания? Одни рожать не просили, другие сельские больницы закрывают, третьи макорошки рекомендуют…

Может стоит начать сажать чиновников в такие условия, в которых по их вине живут простые люди?

• Привязать зарплату к средней по региону, а премии к показателями эффективности
• Заставить лечиться, питаться, жить только в том регионе, в котором управляешь
• Запретить международные отдых, туризм и владение собственностью заграницей — чиновники должны быть не выездными, чтобы случайно не продали Родину хитрым капиталистам
• А безбедную и спокойную старость должны гарантировать средняя региональная пенсия и то уважение, которое они успели заслужить в в народе

Если кто-то не захочет работать на таких условиях, то скатертью дорожка. Согласны? В нашей стране много достойных людей, которые готовы работать и развивать свои города

Куда обратиться за настройкой и ведением контекстной рекламы – в агентство или к фрилансеру

Чаще всего, от обращающихся по контекстной рекламе в наше агентство можно услышать следующие вопросы: Сколько стоит? А почему так дорого?. 

А ведь слово «дорого» для клиента, скажем так, носит субъективный характер. Поскольку «дорого» — это когда стоимость в его личном калькуляторе не соответствует ценности, которую ожидает сам клиент получить. В этом случае ожидания клиента по большому счету тоже субъективны, как и конкурентность, рыночный спрос, финансовые возможности и прочие бизнес-показатели, которые сильно влияют на успех рекламной кампании. 

 Но на самом деле для любого бизнеса «трата», это инвестиция, и здесь мы должны понимать, что в данном случае определений «дорого» и «дешево» как таковых не существуют. Здесь правильнее сказать «рентабельно» или «нерентабельно». И поэтому можно смело утверждать, что «дорого» — это субъективное восприятие каждого из нас, а вот «рентабельно» — это уже объективный показатель стоимости для бизнеса.

У многих встает вопрос куда обратиться за настройкой и ведением контекстной рекламы – к фрилансеру, или же к небольшому, а может все же к топовому агентству? 

Что касается фрилансера, то здесь можно предположить, что на начальном этапе вы получите только приблизительный прогноз, который можно будет проверить только через пару, а то и больше месяцев сотрудничества.

Но многим не дает покоя мысль о том, почему же у фрилансера намного дешевле заказ услуги, чем у небольшого агентства, а у топового и того в разы дороже. Давайте разберем составляющие, чтобы все понять.

Стоимость услуги включает «иной» прогноз бюджета.

Что это значит? 

А значит это следующее, что для более точного прогноза бюджета на рекламу агентства используют достаточно дорогие сервисы расчета и аналитики.  

 Здесь очень важно сделать именно правильный прогноз, при этом изучить затрачиваемые бюджеты конкурентов на рекламу с помощью специальных сервисов и др. Также прогнозы становятся более точными, поскольку агентства имеет много данных по другим похожим проектам, например, по средней стоимости клика в разных тематиках и регионах. Благодаря чему можно сравнить бюджеты и уже на основании этого дать более точный прогноз.  

На стоимость услуги в агентстве влияет команда  

Что это значит? А это значит, что в агентстве действует целая команда специалистов. У которых разделены обязанности. Это ускоряет процесс и делает его более глубоко изученным.

К примеру, возьмем наше агентство. В его штате находятся, первое, это проектный менеджер, который собирает информацию и данные клиента для создания рекламной кампании. Он отвечает за процесс, контролируют маркетолога и сроки, находится в постоянной коммуникации с клиентом. Второй важный специалист, это интернет-маркетолог, на его плечах разработка стратегий и формирование комплекса каналов привлечения трафика, от его опыта зависит успешность рекламной кампании. Его решения нужны для продолжения процесса работы следующего «винтика» в системе — это специалиста по настройки и ведению контекстной рекламы.

На нем лежит уже большая ответственность по настройки рекламы, слежением, изменением ставок и т.д.

 Т.е. находясь во взаимодействии все «винтики» работают быстрее и лучше. Стоит заметить, что заказывая настройку и ведение рекламной кампании в агентстве, вы получаете минимальные риски того, что если один из сотрудников уходит на больничный или в отпуск, Ваша реклама остается под наблюдением круглый год, поскольку в штате, как правило, все взаимозаменяемы и Ваш проект не останется без внимания. Как в случае с фрилансером. Т.е. говоря простым языком, если фрилансер заболел или захотел отдохнуть пару недель, то Вы ничего не сможете сделать, а только развести руками и просто ждать его возвращения.

 Тоже касается и компьютерной техники, если у кого-то она выходит из строя, то в агентстве всегда есть дополнительные ресурсы, которые очень оперативно подключаются в моменты сбоя. Есть в штате и технические специалисты – IT-специалисты и программисты, они как «серые кардиналы», которых вроде и не видно, но без них никуда. 

А что касается одного фрилансера, то легко догадаться, что один человек редко, когда может быть и программистом, и IT-специалистом, и маркетологом, и дизайнером. Может и есть такие, но скорее всего знания того человека поверхностные, поскольку глубинное изучение каждой отрасли требует большого количества времени и опыта.

На стоимость услуги в агентстве влияет опыт данной компании и репутация.

Тут речь идет об очень важном аспекте. Например, наше агентство на рынке уже более 9 лет, за эти годы у практикующих специалистов накопилось знаний и опыта от более 300 проектов. Т.е. затронут большой пласт различных тематик, значит накоплена и статистика по этим проектам. И нам не составит сравнить цены за клик, посмотреть бюджеты примерных тематик, переходы, показы и т.д. Так же многие специалисты прошли долгий путь и видели много подводных камней, которые решали все командой от дизайнера до программиста. И скорее всего, фрилансер с такими «камнями» мог и не встречаться, имея меньшее количество проектов.

Что касается репутации компании, то многие воспринимают это как способ повысить ценник агентства за свои услуги просто так. Но здесь все непросто, ведь чем крупнее агентство, тем масштабнее каждый факап (от англ. «fuck up» — проиграть, провалиться), допущенный его сотрудниками. И именно поэтому крупное агентство, зарекомендовавшее себя на рынке будет стараться еще сильнее, чтобы не потерять репутацию. Так мы опираемся на истину, что один недовольный клиент уходит не самостоятельно, а забирает ещё десять.

 Что касается фрилансеров, то мы часто слышим, что «пропал», «не выходит на связь» и т.д. А что удивляться, как правило «офис» фрилансера , это его дом, куда он навряд ли приглашает клиентов для переговор, все проходит в мессенджерах и по электронной почте, в лучшем случае по телефону. Поэтому клиент даже не всегда осведомлен о месте нахождения исполнителя. Есть и такие заказчики, которые не удосуживаются даже подписать договор с физ. лицом перед началом оказания услуг. Делайте выводы.

Обучение клиента

Специалисты нашего агентства часто сталкиваются в работе со многими вопросами, которые лишь косвенно связаны с основной специализацией. Им приходится давать советы и рекомендации клиентам, когда они сталкиваются с теми или иными сложностями. И очень часто они не касаются контекстной рекламы или SEO.

Выбор за вами! 

Рассмотрев многие составляющие, мы можем сделать следующий вывод. Контекстная реклама в агентстве стоит «дорого», потому что она, помимо оплаты стоимости рекламных систем, включает в себя оплату за:

• сумму опыта, надежности;
  
• всегда на связи;
  
• сформированный продукт;
  
• работу команды;
  
• прозрачную отчётность.

Всё это позволяет существенно повысить вероятность окупаемости маркетинговых вложений и положительного ROI для рекламного бюджета клиента.

Что под капотом у курьерской службы — Служба доставки TopDelivery

Половина россиян чаще или реже заказывают товары через интернет. Но не многие знают, что происходит после нажатия на кнопку “оформить заказ”. Сегодня рассказываем, как работает служба доставки для интернет-магазинов, какие тут сложности и особенности.

Как правило, после оформления заказа в интернет-магазине вы получаете письмо-подтверждение, либо менеджер связывается с вами по телефону, чтобы подтвердить заказ. После этого сотрудники магазина собирают ваш заказ и в назначенное время передают в курьерскую службу.

Этот этап — первое, что влияет на скорость доставки вашего заказа. Крупные интернет-магазины обычно передают заказы на доставку каждый вечер после окончания рабочего дня, и той же ночью курьерская служба принимает их в работу. Небольшие интернет-магазины могут передавать отправки раз в 2-3 дня, когда накопятся заказы, потому что каждый день отвозить несколько посылок в службу доставки (или оплачивать забор) может быть нерентабельно. Впрочем, на это влияют не только объемы интернет-магазина: порой небольшие магазинчики отгружают свои заказы оперативнее всех, чтобы заслужить лояльность клиента.

Итак, в течение дня заказы попадают в службу доставки. Основной поток приема посылок приходится на период между 17:00 и 0:00 — когда рабочий день интернет-магазина уже закончен, и сотрудники укомплектовали накопившиеся за день заказы. Магазины могут передавать заказы в курьерскую службу двумя способами: заказывать забор со своего склада или офиса, либо самостоятельно привозить на склад курьерской службы. Мы в TopDelivery забираем от клиентов и принимаем на складе заказы круглосуточно — некоторые магазины привозят их в час-два ночи.

Приняв заказы, мы начинаем сортировать их по городам: для каждого региона у нас есть выделенное место для временного хранения. Оттуда потом загружаются магистральные машины: у них есть свое четкое расписание. Например, машина на Питер отправляется в 21:00, чтобы успеть доставить заказы получателям уже на следующий день. Для этого мы начинаем загружать ее уже в 20:00 и обговариваем с клиентами, что нужно привезти заказы до этого времени — тогда мы гарантируем доставку в Петербург на следующий день. Забор товаров от клиентов, которым нужна доставка в Питер на завтра, тоже планируем с учетом времени отгрузки машины.

Машины на другие регионы отправляются по своему графику с 20:00 до 12:00 следующего дня. В момент отъезда машины со склада получателям уходит смс, что заказ отправлен со ссылкой на трекинг.

По прибытии заказов в город, мы звоним получателям, чтобы согласовать дату и время доставки, а в день доставки сортируем заказы по курьерам. При доставке до пунктов выдачи мы также проводим сортировку по прибытии в город и отправляем заказы по адресам. Когда пункт выдачи принимает заказы по системе — мы присылаем клиенту смс, что заказ уже можно забирать.

По Москве ситуация другая: мы сразу сортируем заказы по курьерам и пунктам выдачи. Вечером заказы уже загружены в систему, и мы начинаем строить маршруты для курьеров еще до физического прибытия части заказов на склад. После маршрутизации мы раскладываем заказы по именным ячейкам курьеров. Утром они приезжают на склад, каждому мы отдаем заказы из его ячейки, загружаем маршрут в навигатор и информацию о товарах в онлайн-кассу и печатаем все необходимые документы. В 8:00 первые курьеры (обычно те, кто едет в отдаленные от склада точки Москвы и области) уже выезжают со склада, получателям они привозят заказы около 10 утра. Последними мы отгружаем курьеров на ЮАО — наш склад находится на Нагатинской, и выехав в 9:30-9:50 курьеры доставляют первые заказы около 10:00.

Бывает, что в какой-то район сегодня мало заказов и тогда они попадают к ближайшему свободному курьеру. Например, к тому, кто ездит по Царицыно, может попасть несколько заказов в Подольск. Тогда лучше сначала доставить заказы внутри МКАДа, а потом ехать в область. Но если кто-то из получателей в Москве не может принять заказ и просит приехать через пару часов — начинаются сложности. Часто курьеру неудобно возвращаться еще раз на тот же адрес — ведь тогда другим получателям придется ждать.

У нас существуют 4-х и 8-и часовые интервалы доставки. Иногда курьеры идут клиентам навстречу и сокращают интервал до 1-2 часов, если понимают, что в пути не будет никаких задержек, и они точно успеют приехать в срок. За час-полтора до прибытия на адрес курьер звонит получателю, за 15 минут звонит второй раз. Мы доставляем заказы до двери с подъемом на этаж, но некоторым получателям удобнее спуститься к курьеру в холл здания.

Если заказ предоплачен — в коробке лежит кассовый чек от интернет-магазина. Получатель может открыть коробку, посмотреть товары, протестировать и примерить, выкупить часть заказа. Последнее особенно актуально для магазинов одежды и обуви. Разрешать примерку или нет — решает интернет-магазин. При создании заказа он ставит, либо не ставит галочки “вскрытие разрешено” и “частичная выдача разрешена”. Для нас это почти ничего не меняет — все курьеры умеют работать с примеркой и частичным выкупом, и закладывают по 15 минут на адрес для теста товара.

Если заказ не предоплачен — мы выбиваем чек через онлайн-кассы, которые отправляют все данные в налоговую (как того требует ФЗ-54). Функционал касс позволяет курьеру выбрать, какие позиции включать в чек при частичном выкупе. При доставке по Москве и Санкт-Петербургу мы принимаем оплату наличными и картой, в регионах — пока только наличными, но сейчас активно работаем над подключением карт.

При частичном выкупе мы возвращаем заказ обратно в интернет-магазин по согласованному графику. При этом магазин сразу узнает, что было выкуплено, а что едет назад и, таким образом, лучше контролирует товарооборот.

С доставкой на пункты выдачи все обстоит проще: утром к открытию ПВЗ мы доставляем на них заказы, менеджер принимает все по системе и клиентам уходят смс, что заказ прибыл на ПВЗ. Забрать его можно в течение 14 дней в любое удобное время. На пунктах выдачи также есть возможности примерки, частичного выкупа и оплаты при получении. Обычно доставку на ПВЗ выбирают получатели, которые хотят сделать доставку чуть дешевле, либо не могут ждать курьера на одном месте 4 часа. Кому-то просто не удобно отвлекаться на курьера дома или на работе — проще дойти до пункта самовывоза.

Самое сложное для нас время — перед новым годом. Все покупают подарки, поэтому растет и число заказов, и число автомобилистов на дорогах. Часто в это же время начинает активно и как всегда неожиданно валить снег — в итоге весь город превращается в одну большую пробку. В декабре мы договариваемся с курьерами о дополнительных днях работы: 5/2 и 6/1 вместо 2/2, а получателям рекомендуем выбирать пункты самовывоза — на них заказы всегда приезжают вовремя. К сожалению, перед новым годом задержек доставки становится больше — это неизбежный процесс, но мы работаем над тем, чтобы доставить вовремя максимально возможное число посылок, а тех, к кому не успели, стараемся уведомить заранее.

В целом, работа курьерской службы — очень сложный, но очень интересный процесс. Главное, мы помогаем развитию e-commerce в России и делаем получателей чуть счастливее — это мотивирует двигаться вперед.

Суверенитет — это очень рентабельно — Росбалт

Иван Преображенский

Политолог, обозреватель
ИА «Росбалт»

Российские телеграм-каналы, пользуясь своей анонимностью, шутят, что на встречу с Владимиром Путиным его белорусский коллега Александр Лукашенко привез свое фирменное блюдо: «сало с хреном». И действительно, по итогам более чем пятичасовых переговоров президенты двух стран к журналистам не вышли. Несмотря на все давление российской стороны, Лукашенко не пошел на подписание каких бы то ни было капитуляций. Подогнать соглашение об интеграции Белоруссии с Россией к годовщине подписания Союзного договора двумя странами у Кремля не получилось.

Лукашенко, надо сказать, даже в публичном пространстве сделал все от него зависящее, чтобы иметь возможность «уйти в отказ». Вначале белорусский посол в Москве, бывший вице-премьер Владимир Семашко туманно намекнул, что речь может пойти, как это предполагает Союзный договор, аж о слиянии правительств и парламентов двух стран. Пресса, естественно, разразилась стенаниями на тему неизбежного в этом случае поглощения Белоруссии московским «старшим братом».

Затем сам Александр Лукашенко торжественно пообещал независимость страны сохранить, заверив белорусов, что если он что и подпишет, то только лишь экономические соглашения. Набор российских требований примерно известен — это общие налоговый и гражданский кодекс и, в целом, унификация законодательства в правовой и экономической сферах.

Но и эти настойчивые предложения Кремля белорусский лидер сумел не удовлетворить. Два часа его уламывали с участием лучших сил российского правительства, включая и замминистра экономического развития Михаила Бабича. Его Лукашенко отлично помнит — Бабич несколько месяцев он был послом РФ в Минске и за это время СМИ (неофициальные, но близкие к белорусскому руководству) обвинили его ни много ни мало в попытке организации госпереворота.

Путин и Лукашенко поругались перед праздником

Вместе с переводом Бабича в Москву несколько высокопоставленных белорусских руководителей оказались за решеткой. Формальные обвинения были связаны с взяточничеством. Брали, конечно, у россиян. Ну а неформально говорили, что и платили не столько за «протекцию», сколько за лояльность.

После двух часов прессинга со стороны Дмитрия Медведева, Дмитрия Козака, Бабича и других российских технократов, еще больше трех часов Лукашенко общался один на один с Владимиром Путиным. Но и тут устоял. Ничего не подписано, а следующая их встреча назначена на 20 декабря, перед Рождеством по новому стилю. В Белоруссии, кстати, в отличие от России, оно широко отмечается, католиков там, особенно на западе страны, хватает.

Видимо, Лукашенко был в Сочи настолько тверд, потому что чувствовал за спиной крепкий тыл. Точнее, даже два. Во-первых, накануне поездки в Россию он сменил главу своей администрации. Вместо Натальи Кочановой, которая работала с 2016 года и подписывала, в частности, с главой кремлевской администрации Антоном Вайно договор о сотрудничестве, этот пост занял Игорь Сергеенко — белорусский чекист, до этого работавший на посту замглавы республиканского КГБ. Причем про Сергиенко все в тех же анонимных телеграм-каналах писали, что как раз он курировал уголовные дела против белорусских чиновников, якобы не в меру охотно бравших у деньги россиян.

«Второй тыл», по аналогии со вторым фронтом, для Александра Лукашенко составила белорусская оппозиция. Два дня оппозиционеры выходили в центр города, строили живые цепи и их, как ни странно, никто не разгонял. При том, что на этих митингах не только рвали и топтали портреты российского лидера, но и костерили почем зря своего родного «батьку».

Транзит власти? Не дождетесь

Президенту Белоруссии явно нужны были эти митинги, чтобы на все московские уговоры хоть что-нибудь подписать в кремлевской редакции отвечать, что у него, вон, от всей этой российского активности аж стихийные протесты начались в тихом Минске. И как подпишет — так и поедет в Ростов-на-Дону жить там вместе с Виктором Януковичем.

Россияне в такие истории вряд ли верят. Но все равно выбор, перед которым Лукашенко их ставит каждый раз, предельно прост — или кормить его, на его же условиях или в Белоруссии будут условные «солдаты НАТО».

В общем, не удается добиться ни отказа нынешнего президента баллотироваться на новый срок в 2020 году, ни выбить из него текст новой белорусской конституции, ни даже единый налоговый кодекс принять. Таким образом, в Сочи Лукашенко сумел выторговать себе отсрочку — пока на пару недель. Как говорится, «не открывать до Рождества».

Как отмечает сам действующий белорусский лидер, суверенитет — это очень рентабельно. И непонятно, с какой бы стати, как бы этого ни хотелось российскому руководству, глава соседнего государства так легко бы от этих барышей отказался. По крайней мере, до тех пор, пока он не только может приехать в Сочи на переговоры, но и спокойно уехать оттуда обратно в Минск.

Иван Преображенский

Профиль инвестора Karuso7 | Тинькофф Инвестиции Пульс

Karuso7

2 месяца назад

$MRNA это только я не понимаю чем вызван 10 кратный рост стоимости акции? Если пфайзер уже поставляет свою вакцину в Европу и в США, то здесь только рост акций. Все показатели в минусах, а стоимость акции растет🤷‍♀️

Karuso7

2 месяца назад

$BMY Мавакамтен — это «первый препарат, воздействующий на биохимические механизмы, лежащие в основе симптомов гипертрофической обструктивной кардиомиопатии», — отметил Джакопо Оливотто из Университетской клиники Кареджи (Флоренция, Италия). Эти акции должны расти в цене и будут приносить дивиденды.

Karuso7

3 месяца назад

$MRNA это же первичный анализ. С ума посходили ? Пфайзер это надежный производитель, а не свисток с 96%.

Самое время закупаться акциями !

Почему не акции Сбербанка? Потому что Греф несомненно харизматичный человек, который смог из сберкасс , доставшихся ему от СССР с тетками, хамившими почем зря сделать тот Сбербанк, который есть сейчас — с молодыми вежливыми сотрудниками и уютными офисами многочисленными . И все же это банк пенсионеров , даже уже не бюджетников. Те же многочисленные офисы потянут его вниз, это не рентабельно, да и не нужно с новыми технологиями, что мы и видим на примере Банка Тинкофф. Почему не акции Тинькофф? Пожалуй, возможно на полгода — год) помятую «пивные тинькофф»которые были замечательно устроены и исчезли в один день, как корова слизнула. Значит владелец моментально переключается на другой вид деятельности, а если он захочет делать экологически чистые игрушки ?🤣

Напишу пару строк. Итак, поскольку большая часть акции рублевые, а в нашей стране , не секрет , преобладает сырьевая промышленность, то и у меня акции компаний добывающих и перерабатывающих нефть, металл, газ, производящих полиэтилен. В обувь производства России не верю , в магазины «магнит» не хожу, Акции банка ВТБ есть , (только потому, что цена смешная). Из серьезных- акции Пфайзер и Форд , это классика США и надёжный выбор, плюс не затратные по цене акции, которые будут востребованы. Видели, как на Форде Радик Шаймиев на международных ралли входит в топ лучших?

Рентабельность по сравнению с рентабельностью

Мейв Мэддокс

Читатель спросил об использовании этих двух терминов:

Мне было интересно, не могли бы вы прокомментировать разницу между экономичным и экономичным . Как в Oxford, так и в Webster (бесплатные онлайн-версии), рентабельный правильно определен, в то время как рентабельная страница указывает на рентабельную .Похоже, рентабельно — терпимый синоним более низкого статуса.

Как всегда, я начинаю с Оксфордский словарь английского языка . Там я нахожу ссылку на рентабельный в записи для стоимость :

рентабельно прил. , обозначающий или относящийся к проекту и т. Д., Эффективный с точки зрения его стоимости.

Первое упоминание в OED для экономичного датировано 1967 годом.Я не нашел записи для экономически выгодного .

Merriam-Webster Несокращенный предоставляет записи для обоих терминов:

рентабельный прилагательное : рентабельный с точки зрения ощутимой выгоды от потраченных денег.

рентабельно прилагательное : рентабельно.

M-W дает 1970 год как «первое известное применение рентабельности».

Я пришел к выводу, что нет никакой разницы в значении между рентабельным и рентабельным .

Один термин имеет «более низкий статус», чем другой?

Максимум, что можно сказать, это то, что один встречается чаще, чем другой.

OED и MW датируют термины 1967 и 1970 годами, но Ngram Viewer показывает, что рентабельный присутствовал в печатных источниках еще в 1836 году. Оба термина задокументированы в работах, напечатанных в 1887 году. Рентабельный показывает выпуклость на графике в 1940-х годах, но затем оба термина остаются более или менее даже до 1960-х годов, когда рентабельно взлетает вперед.

Поиск в Google также показывает предпочтение экономичному :

«рентабельный»: около 83 600 000 результатов
«рентабельный»: около 7 840 000 результатов

Я советую использовать более общий термин: рентабельно .

Хотите улучшить свой английский за пять минут в день? Получите подписку и начните получать наши ежедневные советы и упражнения по написанию!

Продолжайте учиться! Просмотрите категорию «Выражения», проверьте наши популярные публикации или выберите соответствующую публикацию ниже:

Прекратите делать эти досадные ошибки! Подпишитесь на Daily Writing Tips сегодня!

• Вы улучшите свой английский всего за 5 минут в день, гарантировано!
• Подписчики получают доступ к нашим архивам с 800+ интерактивными упражнениями!
• Вы также получите три бонусные электронные книги совершенно бесплатно!

Попробовать бесплатно

Экономичное определение и значение | Словарь английского языка Коллинза

Примеры «рентабельный» в предложении

рентабельно

Эти примеры были выбраны автоматически и могут содержать конфиденциальный контент. Прочитайте больше… Но нам также необходимо сделать это более экономичным способом, чем это делалось раньше », — добавил он.

Computing (2010)

Наиболее рентабельной альтернативой является максимальное использование имеющихся возможностей.

Христианство сегодня (2000)

Это потому, что многие считают его наиболее экономичным вариантом.

The Sun (2013)

Этот маршрут предоставит рентабельный способ в краткосрочной перспективе инвестировать в другую собственность.

Times, Sunday Times (2008)

Этот взгляд основан на экономии, и существует линейная связь между экологическими и экономичными решениями.

Times, Sunday Times (2008)

Это, вероятно, самый экономичный способ увеличения площади вашего дома.

Times, Sunday Times (2015)

Должно было быть более экономичное решение.

The Sun (2011)

Можете ли вы предложить наиболее экономичный способ сделать это?

Times, Sunday Times (2014)

Это гораздо более экономичный способ сократить заторы, чем строительство дорог или взимание платы за существующие.

Times, Sunday Times (2010)

С активно управляемым фондом вы можете сократить расходы, убедившись, что вы покупаете средства наиболее рентабельным способом.

Times, Sunday Times (2015)

Подробнее …

Это нерентабельно и неэффективно.

Times, Sunday Times (2011)

Экономичный вариант для большой группы — это аренда всего общежития.

Times, Sunday Times (2012)

Необходимо быстро найти экономичное решение.

Times, Sunday Times (2008)

КАКОВ наиболее экономичный способ получить финансовую консультацию и сделать инвестиции?

Times, Sunday Times (2015)

Как экономист, моя роль заключается в том, чтобы помочь разработать политику, позволяющую доставлять эти товары с наименьшими затратами.

Times, Sunday Times (2007)

Экономичный способ сделать ваш имеющийся тренировочный комплект подходящим для темных ночей — это добавить светоотражающий жилет.

The Sun (2010)

Кажется, самый рентабельный, действенный и самый простой страховой полис.

Times, Sunday Times (2012)

В качестве более экономичных альтернатив вы можете использовать хорошую плитку из известняка и обновить деревянные полы.

Times, Sunday Times (2014)

Это жизнеспособный и рентабельный вариант или это просто шумиха?

Times, Sunday Times (2006)

Это самый экономичный способ добавить стиля и атмосферы.

Times, Sunday Times (2012)

Таким образом, тюремные суда могут быть наиболее рентабельным способом увеличения кратковременной вместимости.

Times, Sunday Times (2010)

Можете ли вы назвать наиболее эффективный и экономичный способ перевода сумм не более 300?

Times, Sunday Times (2007)

У нас была презентация, в которой излагались затраты на поддержание существующей договоренности с поиском нового жилья, и мы сочли это наиболее экономически эффективным решением.

Times, Sunday Times (2006)

Ветровые турбины — отличный вариант в правильном месте, но, возможно, не самый экономичный вариант в застроенной зоне.

Times, Sunday Times (2006)

Это отличный экономичный вариант от HP, позволяющий создать дом или небольшой офис с низкими эксплуатационными расходами.

Times, Sunday Times (2012)

Представитель сказал, что эта схема является практическим и экономически эффективным решением для вывода заключенных из-под стражи в Великобритании и из страны.

Times, Sunday Times (2007)

Эффективный

— определение рентабельности по The Free Dictionary

Результаты показывают, что по сравнению со стратегией, основанной только на предикторах CP, EndoPredict был единственным наиболее экономичным генетическим тестом и был более чем в два раза экономичнее ведущего на рынке теста Oncotype DX.ПОНЕДЕЛЬНИК, 14 мая 2018 г. (Новости HealthDay) — Электросудорожная терапия (ЭСТ) может быть эффективной и рентабельной для США. Черная страна была определена как одно из самых рентабельных мест для инвестиций в Великобритании. Партнерство местных предприятий региона. (LEP) был признан одним из пяти наиболее экономически эффективных LEP в рейтинге европейских городов и регионов будущего за 2016/17 г. журнала fDi, Сан-Диего, Калифорния, 1 февраля 2012 г. — (PR.com) — Online веб-сайт для обмена файлами, AttachMore.com (http: // www.attachmore.com/) предлагает рентабельные планы отправки и обмена файлами. Введение: учреждения и программы для взрослых и несовершеннолетних несут ответственность за обеспечение краткосрочной и долгосрочной рентабельной работы за счет реализации экологически ответственных и ориентированных на устойчивость мер таких как компостирование, энергосбережение, переработка, водосбережение, сокращение загрязнения и использование альтернативных возобновляемых источников энергии. Базовые меры по повышению энергоэффективности корпуса здания и вентиляции наиболее экономически эффективны в холодном климате, но имеют долгую окупаемость в более умеренных зонах.Исследование, проведенное по заказу Австралийского национального института комплементарной медицины (NICM), показало, что добавки рыбьего жира EPA и DBA являются экономически эффективным способом снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, но не рентабельным против ревматоидного артрита в качестве дополнительной терапии к нестероидным противовоспалительным препаратам (NSAlDs), по данным Глобальной организации EPA и DHA Omega-3 (GOED). Ливерпул опустился на 11 позиций в своем рейтинге как экономичный город Великобритании, в котором можно учиться. Мы будем работать с вами, чтобы изучить потребности в обучении. , и оцените варианты, доступные вашему бизнесу, чтобы получить индивидуальное и экономичное развитие персонала.Исследователи обнаружили, что все стратегии скрининга, начиная с 30-летнего возраста, эффективно снижают уровень смертности, сердечных приступов и других осложнений, связанных с диабетом, с минимальными затратами. В регионах, где употребление алкоголя с повышенным риском более распространено (Европа и Центральная Азия, Латинская Америка) и в странах Карибского бассейна и в Африке к югу от Сахары) повышение налогов является наиболее рентабельной стратегией снижения негативного воздействия алкоголя на здоровье, за которым следуют запреты рекламы алкогольной продукции, ограниченный доступ к розничным торговым точкам и краткие меры вмешательства, такие как консультации врача в первичной забота.

Экономически выгодно в предложении (особенно хорошее предложение, например, цитата, пословица .

..)

(1) Банк должен управляться экономически эффективным способом .

(2) не рентабельно, производить автомобили в таких небольших количествах.

(3) Было бы неэффективно купить дорогой новый компьютер, когда все, что вам нужно, — это обработка текста.

(4) В среднесрочной перспективе более рентабельно .

(5) Они утверждают, что это наиболее экономичный способ обслуживания пациентов.

(6) Новые, более экономичные планы должны быть доступны 1 июня, сказал он.

(7) Как это может быть рентабельным с точки зрения работы парашютно-десантного батальона?

(8) Итак, каждый пенни, который мы получаем, идет на экономически эффективных прямых выплат для одиноких бездомных.

(9) Подробнее рентабельно — это сделать самому, через брокера.

(10) Клиники также экономичны, сокращают количество посещений пациентов, время в пути и расходы на бензин.

(11) По этим критериям, некоторые высокотехнологичные виды оружия являются рентабельными и в разработке, даже если оружие противника не работает.

(12) Какие выкупы являются рентабельными для каждого агентства, зависит от ряда факторов, но в первую очередь от заработной платы сотрудников.

(13) Они также являются рентабельными, и трудосберегающими, поскольку их можно менять еженедельно.

(14) Ваш работодатель может счесть более экономически эффективным удерживать младших сотрудников, которым платят меньше, чем вам.

(15) Гораздо более рентабельный способ расходовать балансовые средства — это проверка запасов.

(16) Он также утверждает, что стробилурины более рентабельны , если избегать болезненных сортов.

(17) Есть несколько более рентабельных и способов инвестировать относительно небольшие суммы денег, чем восстановление вспомогательного финансирования туризма.

(18) До недавнего времени долгосрочные [Sentencedict], экономически эффективные методы для борьбы с бешенством у животных, находящихся на свободном выгуле, были недоступны.

(19) Похоже, проект собирался утвердить, но прилавки сказали, что это не рентабельно .

(20) Комплексная система — это, безусловно, самый простой и наиболее экономичный способ обучения детей в соответствии с их потребностями.

(21) В археологических проектах Нового Света теперь обычно используются коммерчески доступные и экономичные черно-белые аэрофотоснимки .

(22) Тщательное планирование учреждений, написание политик инфекционного контроля и обучение персонала обеспечивают непрерывность лечения и являются рентабельными .

(23) Они оценивают различные методы строительства и определяют наиболее экономичный план и график .

(24) Часто договоренность считается более быстрой, более рентабельной и более гуманной.

(25) Ясли и учреждения по уходу за детьми должны быть введены, если есть уровень спроса, который сделает их рентабельными .

(26) Также было высказано предположение, что тестирование на антитела к ВИЧ-1 в этих образцах является экономически эффективным и подходит для скрининга в развивающихся странах.

(27) Постоянный прогресс в технологии цифровой памяти делает запоминающие устройства технологически возможными и все более рентабельными .

(28) Успешное развитие навыков ведения переговоров зарекомендовало себя как одна из самых рентабельных инвестиций в прибыльность компании.

(29) Забегая вперед, предприятия обнаружат, что аутсорсинг приложений будет более продуктивным и экономически эффективным способом удовлетворения своих потребностей в настольных приложениях.

(30) Факсы теперь установлены в специализированных садах, так как они представляют собой очень экономичное и эффективное средство связи.

Д-р Патрисия Данзон: «Рентабельность — не значит доступная»

Есть различия между экономической эффективностью и доступностью, которые люди не всегда понимают. «Препарат может быть рентабельным, но все же не укладываться в бюджет», — пояснила Патрисия Данзон, доктор философии, профессор Селии Мох в школе Уортон при Университете Пенсильвании.

Существуют различия между экономической эффективностью и доступностью, которые люди не всегда понимают. «Препарат может быть рентабельным, но все же не укладываться в бюджет», — пояснила Патрисия Данзон, доктор философии, профессор Селии Мох в школе Уортон при Университете Пенсильвании.

Расшифровка стенограммы (с небольшими изменениями)

Чем отличаются экономическая эффективность и доступность, которые люди могут не понять?

Экономическая эффективность обычно измеряется как затраты на единицу улучшения здоровья, например затраты на количество лет жизни с поправкой на качество (QALY), поэтому это коэффициент. Обратная величина этого отношения является мерой соотношения цены и качества — улучшения здоровья на потраченный доллар. Иногда рентабельность используется для сравнения с некоторым представлением о том, какую разумную сумму можно потратить, чтобы купить год жизни.

В США мы используем такие числа, как 100 000 долларов за QALY 150 000 долларов за QALY; в Великобритании они используют 25 000 фунтов стерлингов за QALY. Иногда, когда кто-то говорит, что лекарство является рентабельным, они имеют в виду, что при такой цене он находится в пределах этого порога. Таким образом, стоимость полученного QALY, учитывая стоимость по цене, находится в пределах этого разумного порога.

Теперь у вас может быть новый продукт, который соответствует этому порогу рентабельности, но общая стоимость оплаты всех пациентов, которые могут иметь право на участие, выходит за рамки бюджета. Это означает, что плательщик превысил бюджет, и это вызывает вопрос о доступности. Учитывая, что лекарство соответствует порогу рентабельности, может ли плательщик заплатить за него? Ярким примером этого являются препараты Совальди от гепатита С, где цена была высокой, а объем был высоким. Итак, плательщики столкнулись с вопросом: можем ли мы позволить себе платить за всех, для кого препарат рентабелен, и при этом уложиться в бюджет?

Пороги экономической эффективности: за и против

Мелани И Бертрам

^a , Джереми А. Лауэр ^a , Кис Де Йончери ^a , Тесса Эдейер , Рэймонд Хатубесси Пирмонд Хатубесси и Сюзанна Р. Хилл

а.Всемирная организация здравоохранения, авеню Аппиа 20, 1211 Женева 27, Швейцария.

Переписка с Мелани И Бертрам (электронная почта: [электронная почта защищена]).

(Представлено: 16 сентября 2015 г. — Получена исправленная версия: 18 июля 2016 г. — Принята: 18 июля 2016 г. — Опубликована онлайн: 19 сентября 2016 г.)

Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2016; 94: 925-930. DOI: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.15.164418

Каковы пороги рентабельности?

Основными результатами анализа экономической эффективности, в котором сравниваются затраты и результаты альтернативных вариантов политики, являются коэффициенты эффективности затрат.В области здравоохранения соотношение затрат и эффективности обычно представляет собой количество дополнительного здоровья, полученного за каждую дополнительную единицу потраченных ресурсов. Разработчики политики в области здравоохранения первоначально использовали анализ экономической эффективности для определения приоритетов в своих попытках обеспечить получение максимально возможных выгод для здоровья с учетом имеющегося бюджета. Многие страны в настоящее время используют анализ экономической эффективности и полученные в результате соотношения затрат и эффективности для принятия решений о распределении ресурсов и для сравнения эффективности альтернативных вмешательств в области здравоохранения.

Порог экономической эффективности обычно устанавливается таким образом, чтобы можно было определить вмешательства, которые кажутся относительно хорошими или с очень хорошим соотношением цены и качества. Есть несколько видов порога. В анализах, связанных со здоровьем, порог готовности платить представляет собой оценку того, сколько потребитель медицинских услуг может быть готов заплатить за медицинское пособие с учетом других конкурирующих требований к ресурсам этого потребителя. Существуют также пороговые значения на стороне предложения, которые учитывают распределение ресурсов — e.грамм. оценки упущенного здоровья, потому что страховая компания или другой поставщик услуг тратят часть своего доступного бюджета на новое вмешательство и поэтому вынуждены сокращать финансирование старых вмешательств.

При рассмотрении выбора типа используемого порога рентабельности концепция альтернативных издержек может оказаться наиболее актуальной для поставщиков услуг, которые в первую очередь озабочены использованием имеющихся ресурсов для улучшения здоровья. При рассмотрении внедрения нового вмешательства лицам, принимающим решения, необходимы оценки как здоровья, которое можно было бы получить в другом месте за счет альтернативного использования ресурсов, необходимых для нового вмешательства, так и здоровья, которое может быть потеряно, если новое вмешательство не будет выполнено. использовал.

Недавние утверждения о неправильном применении пороговых значений рентабельности ¹ хорошо обоснованы. Однако мы считаем, что утверждение о том, что пороговые значения экономической эффективности Комиссии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по макроэкономике и здоровью предназначены для использования в качестве явных критериев для принятия решений в области здравоохранения на национальном уровне, игнорируя все другие важные для политики данные, является неверным. .

Пороговые значения на основе валового внутреннего продукта

Чаще всего упоминаются пороговые значения рентабельности, основанные на валовом внутреннем продукте (ВВП) страны на душу населения и соответствующей оценке Комиссии по макроэкономике и здоровью экономической ценности года здоровой жизни. ² Поскольку плохое состояние здоровья оказывает негативное влияние на экономику, инвестиции в здоровье могут способствовать экономическому развитию. Комиссия, пытаясь стимулировать инвестиции в здоровье, предложила всем странам наметить путь к всеобщему доступу к основным услугам здравоохранения, увеличить внутреннее финансирование здравоохранения и включить экономические соображения в свои попытки определить приоритеты здравоохранения. ² Комиссия также предположила, что было разумно потратить расчетную стоимость года здоровой жизни на душу населения на вмешательство, которое привело бы к среднему минимуму одного дополнительного года здоровой жизни на душу населения. ²

Пороговые значения экономической эффективности комиссии, связанные с ВВП, основывались на предположениях относительно свободного времени, потребления, не связанного со здоровьем, долголетия и качества жизни, связанного со здоровьем. Их можно сравнить с мерами — например, так называемая ценность статистической жизни, которая основана на фактическом выборе человека ³ (Д.Т. Джеймисон, личное сообщение, 2015) и представляет собой оценку готовности человека платить за продление своей здоровой жизни на один год.Была критика в адрес комиссии по поводу пороговых значений ВВП, поскольку «люди ценят жизнь в измерениях, выходящих за рамки дохода». ⁴ Однако пороговые значения затрат, опубликованные комиссией в 2001 г. ² , аналогичны более подробным — и, возможно, более надежным — оценкам, опубликованным более десяти лет спустя. ⁵

В 2005 году авторы, написавшие от имени проекта ВОЗ «Выбор мероприятий, которые являются рентабельными» (ВОЗ-CHOICE), предложили «меры, предотвращающие один DALY [год жизни с поправкой на инвалидность] при доходе на душу населения ниже среднего для данной страны или регион считаются очень рентабельными; вмешательства, которые стоят менее чем в три раза выше среднего дохода на душу населения на предотвращенный DALY, по-прежнему считаются рентабельными; а те, которые превышают этот уровень, считаются нерентабельными ». ⁶ Хотя они могут указывать на то, что вмешательство является рентабельным или очень рентабельным, ни один из этих пороговых значений не следует использовать отдельно, как правило принятия решения для финансирования или как меру финансовой доступности. Они просто указывают на то, что в данной ситуации вмешательство может означать плохое, хорошее или очень хорошее соотношение цены и качества.

Используемые ВОЗ-CHOICE пороговые значения на основе ВВП, установленные Комиссией по макроэкономике и здоровью, предназначались только как общие глобальные нормы.Например, список вмешательств, приведенный в Приложении 3 к Глобальному плану действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013–2020 гг. ⁷ , т. Е. Список вмешательств, иногда называемых лучшими предложениями, представляет собой меню медицинских и меры общественного здравоохранения, которые следует учитывать в различных условиях. Хотя этот список частично был основан на соотношении цены и качества — с точки зрения пороговых значений экономической эффективности на основе ВВП — он также был основан на доступности, осуществимости и других критериях.Аналогичным образом, в работе, проводившейся от имени WHO-CHOICE, пороговые значения на основе ВВП использовались для классификации вмешательств как рентабельных или очень рентабельных, но цель заключалась только в том, чтобы направлять политиков в отношении соотношения цены и качества. ⁸ Всегда предполагалось и предполагалось, что при принятии решений будут использоваться другие соображения, относящиеся к местным условиям.

Интерпретация результатов WHO-CHOICE

Основная цель WHO-CHOICE — помочь с установлением приоритетов для всего пакета льгот и, в конечном итоге, обеспечить всеобщий охват услугами здравоохранения.Другие сопутствующие программы для установки приоритета — например, проект вакцины SMART ⁹ — используйте результаты анализа рентабельности только для принятия дополнительных или маргинальных решений о добавлении отдельных вмешательств к существующему пакету льгот. В тех случаях, когда основной целью системы здравоохранения является оптимизация здоровья населения, может быть важно использовать подход, подобный подходу, применяемому ВОЗ-CHOICE, и его обобщенному анализу экономической эффективности, чтобы решить, какой набор вмешательств из одного большая группа возможных вариантов, предлагает лучшее соотношение цены и качества. Добавление отдельных вмешательств по одному, на основе инкрементального анализа, может не привести к оптимальному использованию ресурсов. Однако, учитывая, что во многих системах уже есть существующий пакет вмешательств, в некоторых условиях явно по-прежнему играет роль инкрементный анализ.

Неправильное использование порогов

Многие факторы влияют на результаты анализа экономической эффективности — например, данные, используемые для оценки затрат и эффектов, выбор компаратора и анализ того, анализируются ли подгруппы целевой группы.Вариации входных данных могут иметь существенное влияние на оценку коэффициента экономической эффективности. Если анализ не отражает точно контекст политики, чрезмерная зависимость от соотношений затрат и эффективности и фиксированного порога экономической эффективности для принятия решений может привести к принятию неправильных решений.

На техническом уровне важно отметить, что коэффициенты эффективности затрат, полученные на основе экономического моделирования, представляют собой просто оценки — обычно основанные на нескольких предположениях — полученные для определения потенциальной отдачи от одного или нескольких вмешательств. Построение экономических моделей подвержено проблемам и ошибкам, ^{10 — 15} , но такие модели все же могут быть ценным вкладом для принятия решений, если они хорошо построены и проверены. Однако даже хорошо построенные модели могут дать ряд оценок в зависимости от принятых допущений и формулировки оцениваемого политического вопроса. Использование жесткого порога рентабельности для принятия решений о финансировании может просто побудить заинтересованные стороны скорректировать свои оценки таким образом, чтобы они инициировали финансирование.

Даже при точной оценке общие коэффициенты эффективности затрат на основе ВВП — или другие оценки готовности платить — не дают информации о доступности, влиянии на бюджет или возможности реализации. В Перу контекстуализированный анализ методов лечения рака груди, проведенный ВОЗ-CHOICE, показал, что добавление трастузумаба к пакету вмешательств будет рентабельным, т. Е. Будет стоить менее чем в три раза больше ВВП на душу населения на предотвращенный DALY. ¹⁶ Однако затраты на добавление трастузумаба превысят весь бюджет Перу на лечение рака груди. ¹⁶

Аналогичным образом, несколько анализов показали, что софосбувир является экономически эффективным вариантом лечения для некоторых подгрупп пациентов с гепатитом С. ^{17 — 19} Например, с использованием порога экономической эффективности в размере 100 000 долларов США на DALY Во избежание этого было подсчитано, что 83% пациентов с гепатитом С в Соединенных Штатах Америки будут иметь право на лечение этим препаратом. ¹⁷ Однако лечение всех подходящих пациентов потребует увеличения национальных расходов на фармацевтику на 4%.Такое увеличение, вероятно, недоступно, и более рентабельные вмешательства, вероятно, были бы вытеснены, если бы софосбувир предлагался в таком большом масштабе.

При обнаружении туберкулеза использование GeneXpert (Cepheid, Саннивейл, Соединенные Штаты Америки) — молекулярного теста на дезоксирибонуклеиновую кислоту Mycobacterium tuberculosis — считается экономически эффективным вмешательством, которое уже было реализовано в Юге. Африка. ²⁰ Широкое распространение теста связано не только с высокими начальными затратами — с точки зрения лабораторных помещений, машин GeneXpert и обучения персонала — но также зависит от постоянного электроснабжения. ²¹ При отсутствии основных удобств, таких как регулярное электроснабжение, любые машины GeneXpert, вероятно, останутся недоиспользованными и не смогут достичь своих смоделированных уровней эффективности и рентабельности.

От доказательств к принятию решений

Использование показателей эффективности затрат при принятии решений остается областью, в которой нет единого мнения. ¹⁵ По нашему мнению, фиксированный порог экономической эффективности никогда не должен использоваться в качестве отдельного критерия для принятия решений.Прежде всего, следует избегать неизбирательного единственного использования наиболее распространенного порогового значения — трехкратного превышения ВВП на душу населения на предотвращенный DALY — при принятии решений о национальном финансировании, при установлении цены или возмещения стоимости нового лекарства или других мер вмешательства. ВОЗ-CHOICE никогда не рекомендовал эту практику, поскольку это было бы искажением намерения и значения пороговых значений на основе ВВП, предложенных Комиссией по макроэкономике и здоровью.

Если не будет использоваться единый фиксированный порог экономической эффективности — по крайней мере, не один — каковы альтернативы? При разработке клинических руководств были разработаны основы принятия решений для принятия решений. ^{22 , 23} Было опубликовано четкое руководство по включению справедливости в процесс принятия решений, необходимых для достижения всеобщего охвата услугами здравоохранения. ²⁴ Также были предложены схемы анализа решений по нескольким критериям. ²⁵

Основываясь на нашем опыте, мы считаем, что странам следует подумать о создании зависящего от контекста процесса принятия решений, поддерживаемого законодательством, с участием заинтересованных сторон и последовательного, справедливого и прозрачного. Хотя коэффициенты эффективности затрат, несомненно, информативны при оценке соотношения цены и качества — как со стороны предложения, так и со стороны спроса — их также необходимо учитывать наряду с доступностью, влиянием на бюджет, справедливостью, осуществимостью и любыми другими критериями, которые считаются важными в местных условиях. Норвежский комитет по установлению приоритетов предложил использовать три критерия — т.е. польза для здоровья, потеря здоровья и ресурсы — и предложил дифференцировать пороговые значения для различных категорий потенциальной потери здоровья. ²⁶

Лица, принимающие решения, должны иметь достаточную уверенность в качестве и надежности оценок экономической эффективности, что, в свою очередь, требует наличия достаточного местного потенциала для оценки экономических моделей и их результатов. В системах здравоохранения, которые имеют эти компоненты, в конечном итоге может появиться более значимый местный и четкий порог экономической эффективности (вставка 1). Чтобы обеспечить лучшие результаты в отношении здоровья и оптимальное соотношение цены и качества, лицам, принимающим решения, необходимо разумно использовать все соответствующие данные и оценки.

Вставка 1. Опыт использования явных пороговых значений экономической эффективности

Австралия

Ретроспективный анализ рекомендаций Консультативного комитета по фармацевтическим льготам показал, что подразумеваемый порог для положительной рекомендации составлял 46 400 австралийских долларов, то есть в 1,35 раза больше валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения в 1999 году — на каждую жизнь с поправкой на качество. год (QALY) получен. ²⁷ Однако было отмечено, что на самом деле не было фиксированного порога и что другие аспекты связанных доказательств — e.грамм. уверенность в клинических данных — оказалось, что для комитета так же важно, как и расчетное соотношение затрат и эффективности. ^{27 , 28} В комитете есть эксперты, которые рассматривают все заявки, и наделены законодательными полномочиями давать рекомендации по ценам возмещения.

Польша

В 2012 г. Польша в своих решениях о возмещении затрат на новые лекарственные препараты законодательно установила порог экономической эффективности, равный трехкратному превышению валового ВВП на душу населения за QALY. ²⁹ Производители, подающие заявки на возмещение затрат на новые продукты, должны предоставлять полнофункциональные модели, позволяющие оценивать все входные параметры. Хотя влияние порога еще не ясно, цены, уплачиваемые в Польше за определенные продукты, по-видимому, выше, чем средние значения для Европейского Союза. ³⁰

Таиланд

В 2007 году подкомитет, отвечающий за разработку национального списка основных лекарственных средств Таиланда, установил пороговое значение в 100 000 тайских бат — i.е. 0,8 ВВП на душу населения — на полученный QALY. ³¹ Этот порог, который применяется конкретно к лекарствам, включенным в список основных лекарственных средств, был особенно мощным инструментом в переговорах по ценам. Например, это привело к снижению цен в Таиланде на 72% на тенофовир и 69% на оксалиплатин. ³² Оценка технологий здравоохранения проводится в рамках Программы оценки медицинских вмешательств и технологий и проводится независимо от какой-либо фармацевтической компании.Решения о пакете льгот принимаются Национальной ассамблеей здравоохранения с учетом общественных ценностей, поэтому пороговые значения экономической эффективности — не единственный аспект, который принимается во внимание. ³³

Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии

По крайней мере, с 2000 года Национальный институт здравоохранения и медицинского обслуживания Соединенного Королевства использовал четкий порог рентабельности в диапазоне от 20 000 до 30 000 фунтов стерлингов (£) — i.е. В 1,18 и 1,76 раза больше ВВП на душу населения в 2000 году, соответственно, но только в 0,70 и 1,04 раза больше, чем в 2015 году, соответственно — на полученный QALY. Если коэффициент прироста затрат и эффективности для новой технологии падает ниже 20 000 фунтов стерлингов на каждый год жизни с поправкой на качество, эта технология обычно рекомендуется для приобретения национальной системой здравоохранения. Технологии, которые кажутся менее рентабельными, все же могут быть рекомендованы, если они предназначены для ухода за пациентами в конце жизни или для болезней, связанных с короткой средней продолжительностью жизни, которые могут быть увеличены с помощью технологии.Однако, когда постоянно обнаруживалось, что соотношение затрат и эффективности некоторых противораковых препаратов превышает 30 000 фунтов стерлингов на каждый полученный QALY, и поэтому они были отклонены Национальным институтом здравоохранения и качества ухода, был создан альтернативный механизм финансирования. Эффективный порог рентабельности Национального института, отражающий вероятное влияние расходов как на смертность, так и на заболеваемость, оценивается в 12 936 фунтов стерлингов на каждый полученный QALY. Это относительно низкое значение, вероятно, отражает замену более рентабельной деятельности новыми разрешениями. ^{34 , 35}

---

Конкурирующие интересы:

Ничего не объявлено.

Список литературы

• Марсель Э., Ларсон Б., Кази Д.С., Кан Дж. Г., Розен С. Пороговые значения экономической эффективности вмешательств: альтернативные подходы. Bull World Health Organ. 2015 1 февраля; 93 (2): 118–24. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.138206 pmid: 25883405
• Макроэкономика и здоровье: инвестирование в здоровье для экономического развития.Отчет Комиссии по макроэкономике и здоровью. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2001. Доступно по адресу: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42435/1/924154550X.pdf [цитировано 18 августа 2016 г.].
• Гарбер AM, Фелпс CE. Экономические основы анализа экономической эффективности. J Health Econ. 1997 Февраль; 16 (1): 1–31. http://dx.doi.org/10.1016/S0167-6296(96)00506-1 pmid: 10167341
• Shillcutt SD, Walker DG, Goodman CA, Mills AJ. Рентабельность в странах с низким и средним уровнем доходов: обзор дебатов вокруг правил принятия решений.Фармакоэкономика. 2009. 27 (11): 903–17. http://dx.doi.org/10.2165/10899580-000000000-00000 pmid: 19888791
• Джеймисон Д. Т., Саммерс Л. Х., Аллейн Г., Эрроу К. Дж., Беркли С., Бинагвахо А. и др. Глобальное здоровье до 2035 года: мир, объединяющийся в пределах одного поколения. Ланцет. 2013 7 декабря; 382 (9908): 1898–955. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62105-4 pmid: 24309475
• Hutubessy R, Chisholm D, Edejer TT. Обобщенный анализ экономической эффективности для установления приоритетов на национальном уровне в секторе здравоохранения.Cost Eff Resour Alloc. 19 декабря 2003 г .; 1 (1): 8. http://dx.doi.org/10.1186/1478-7547-1-8 pmid: 14687420
• Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013-2020 гг. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2013 г. Доступно по адресу: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/94384/1/9789241506236_eng.pdf [цитировано 18 августа 2016 г.].
• Hutubessy R, Chisholm D, Edejer TT. Обобщенный анализ экономической эффективности для установления приоритетов на национальном уровне в секторе здравоохранения. Cost Eff Resour Alloc. 19 декабря 2003 г .; 1 (1): 8. http://dx.doi.org/10.1186/1478-7547-1-8 pmid: 14687420
• Ранжирование вакцин: структура приоритезации. Этап I: демонстрация концепции и проекта программного обеспечения. Вашингтон: Национальные академии наук, инженерии и медицины; 2012. Доступно по адресу: http://www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2012/Ranking-Vaccines-A-Prioritization-Framework-Phase-I.aspx [цитируется 15 марта 2016 г.].
• Hill SR, Mitchell AS, Henry DA. Проблемы с интерпретацией фармакоэкономических анализов: обзор материалов Австралийской схемы предоставления фармацевтических пособий.JAMA. 2000 26 апреля; 283 (16): 2116–21. http://dx.doi.org/10.1001/jama.283.16.2116 pmid: 10791503
• Йонг Дж. Х., Бека Дж., Хох Дж. С. Оценка и использование экономических данных для обоснования решений о возмещении стоимости лекарств от рака в Канаде. Фармакоэкономика. 2013 Март; 31 (3): 229–36. http://dx.doi.org/10.1007/s40273-012-0022-5 pmid: 23322588
• Hoomans T, Severens JL, van der Roer N, Delwel GO. Методологическое качество экономических оценок новых фармацевтических препаратов в Нидерландах. Фармакоэкономика.2012 Март; 30 (3): 219–27. http://dx.doi.org/10.2165/11539850-000000000-00000 pmid: 22074610
• Oostvogels AJ, De Wit GA, Jahn B, Cassini A, Colzani E, De Waure C и др. Использование DALY в экономическом анализе вмешательств при инфекционных заболеваниях: систематический обзор. Epidemiol Infect. 2015 июл; 143 (9): 1791–802. http://dx.doi.org/10.1017/S0950268814001940 pmid: 25499823
• Simoens S. Оценка методологического качества экономических оценок в бельгийских заявках на возмещение расходов на лекарства.PLoS One. 30 декабря 2013 г .; 8 (12): e85411. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0085411 pmid: 24386474
• Williams I, Брайан С. Одинокий наверху и застрявший в середине? Постоянная проблема использования информации об эффективности затрат при расстановке приоритетов. Комментарий к «Использование данных об эффективности затрат при принятии решений по установлению приоритетов: опыт национальных рекомендаций по сердечным заболеваниям в Швеции». Int J Управление политикой здравоохранения. 2015 15 февраля; 4 (3): 185–7. http://dx.doi.org/10.15171/ijhpm.2015.32 pmid: 25774376
• Зелле С.Г., Видаурре Т., Абугаттас Дж.Э., Манрике Дж.Э., Саррия Дж., Джеронимо Дж. И др.Анализ экономической эффективности вмешательств по борьбе с раком груди в Перу. PLoS One. 2013 10 декабря; 8 (12): e82575. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0082575 pmid: 24349314
• Chhatwal J, Kanwal F, Roberts MS, Dunn MA. Рентабельность и влияние на бюджет лечения вируса гепатита С софосбувиром и ледипасвиром в США. Ann Intern Med. 2015 17 марта; 162 (6): 397–406. http://dx.doi.org/10.7326/M14-1336 pmid: 25775312
• Петта С., Кабиббо Г., Энеа М., Макалузо Ф.С., Плайя А., Бруно Р. и др.; Исследовательская группа ВЭФ. Экономическая эффективность тройной терапии на основе софосбувира для нелеченных пациентов с хроническим гепатитом C генотипа 1. Гепатология. 2014 Май; 59 (5): 1692–705. http://dx.doi.org/10.1002/hep.27010 pmid: 24691835
• Linas BP, Barter DM, Morgan JR, Pho MT, Leff JA, Schackman BR, et al. Экономическая эффективность схем на основе софосбувира для лечения инфекции вируса гепатита С генотипа 2 или 3. Ann Intern Med. 2015 5 мая; 162 (9): 619–29. http://dx.doi.org/10.7326/M14-1313 pmid: 25820703
• Meyer-Rath G, Schnippel K, Long L, MacLeod W., Sanne I., Stevens W., et al.Влияние и стоимость расширения GeneXpert MTB / RIF в Южной Африке. PLoS One. 2012; 7 (5): e36966. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0036966 pmid: 22693561
• Creswell J, Codlin AJ, Andre E, Micek MA, Bedru A, Carter EJ, et al. Результаты раннего программного внедрения тестирования Xpert MTB / RIF в девяти странах. BMC Infect Dis. 2014 2 января; 14 (1): 2. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-14-2 pmid: 24383553
• Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al.Рекомендации GRADE: 1. Введение — профили доказательств GRADE и сводные таблицы результатов. J Clin Epidemiol. 2011 Апрель; 64 (4): 383–94. http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.04.026 pmid: 21195583
• Schünemann HJ, Mustafa R, Brozek J, Santesso N, Alonso-Coello P, Guyatt G и др . ; Рабочая группа GRADE. Рекомендации GRADE: 16. Фактические данные GRADE для основ принятия решений по тестам в клинической практике и общественном здравоохранении. J Clin Epidemiol. 2016 27 февраля; S0895-4356 (16) 00136-0. pmid: 26931285
• Норхейм О.Ф., Балтуссен Р., Йохри М., Чисхолм Д., Норд Е., Брок Д. и др.Руководство по установлению приоритетов в здравоохранении (GPS-Health): включение критериев справедливости, не учтенных анализом экономической эффективности. Cost Eff Resour Alloc. 2014 29 августа; 12 (1): 18. http://dx.doi.org/10.1186/1478-7547-12-18 pmid: 25246855
• Анжелис А., Канавос П. Оценка новых медицинских технологий на основе ценностей: на пути к надежной методологической основе для применения анализа решений по множеству критериев в контексте оценки технологий здравоохранения. Фармакоэкономика. 2016 Май; 34 (5): 435–46.http://dx.doi.org/10.1007/s40273-015-0370-z pmid: 26739955
• Оттерсен Т., Фёрде Р., Какад М., Кьеллевольд А., Мелберг Х. О., Моэн А. и др. Новое предложение по расстановке приоритетов в Норвегии: открытое и справедливое. Политика здравоохранения. 2016 Март; 120 (3): 246–51. http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2016.01.012 pmid: 26851991
• Джордж Б., Харрис А., Митчелл А. Анализ экономической эффективности и последовательность принятия решений. Данные о возмещении фармацевтических расходов в Австралии (1991–1996 годы).Фармакоэкономика. 2001. 19 (11): 1103–9. http://dx.doi.org/10.2165/00019053-200119110-00004 pmid: 11735677
• Харрис А.Х., Хилл С.Р., Чин Дж., Ли Дж. Дж., Уолком Э. Роль соотношения цены и качества при принятии решений о государственном страховании лекарств в Австралии: ретроспективный анализ 1994-2004 гг. Принятие решений в медицине. Сентябрь-октябрь 2008 г.; 28 (5): 713–22. http://dx.doi.org/10.1177/0272989X08315247 pmid: 18378939
• Jakubiak-Lasocka J, Jakubczyk M. Анализ эффективности затрат и полезности затрат: каковы мотивы использования каждого из них и чем отличаются их результаты? — пример Польши. Value Health Reg Issues. 2014; 4С: 66–74. http://dx.doi.org/10.1016/j.vhri.2014.06.008
• Айенгар С., Тай-Тео К., Фоглер С., Бейер П., Виктор С., де Джоншир К. и др. Цены, стоимость и доступность новых лекарств от гепатита С в 30 странах: экономический анализ. PLoS Med. 2016 05 31; 13 (5): e1002032. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1002032 pmid: 27243629
• Thavorncharoensap M, Teerawattananon Y, Natanant S, Kulpeng W., Yothasamut J, Werayingyong P. Оценка готовности платить за год жизни с поправкой на качество в Таиланде: имеет ли значение контекст улучшения здоровья? Clinicoecon Outcomes Res.2013; 5: 29–36. http://dx.doi.org/10.2147/CEOR.S38062 pmid: 23345984
• Тираваттананон Й., Тритасавит Н., Сухонванич Н., Кингкау П. Использование экономической оценки для составления списка возмещения фармацевтических расходов в Таиланде. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2014. 108 (7): 397–404. http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.06.017 pmid: 25444298
• Youngkong S, Baltussen R, Tantivess S, Mohara A, Teerawattananon Y. Многокритериальный анализ решений для включения медицинских вмешательств в пакет услуг всеобщего охвата услугами здравоохранения в Таиланде.Цените здоровье. 2012 сентябрь-октябрь; 15 (6): 961–70. http://dx.doi.org/10.1016/j.jval.2012.06.006 pmid: 22999148
• Claxton K, Sculpher M, Palmer S, Culyer AJ. Причины для беспокойства: NICE не выполняет свои обязанности перед всеми пациентами NHS? Экон. Здоровья. 2015 Янв; 24 (1): 1–7. http://dx.doi.org/10.1002/hec.3130 pmid: 25488707
• Claxton K, Martin S, Soares M, Rice N, Spackman E, Hinde S и др. Методы оценки порога рентабельности Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи.Оценка медицинских технологий. 2015 фев; 19 (14): i – xxxiv, 1–503. http://dx.doi.org/10.3310/hta19140 pmid: 25692211

NICE следует изменить определение рентабельности

Эдвардс и его коллеги из Nuffield Trust обсуждают разногласия относительно Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE), но не упоминают самый важный из них: утилитарный принцип, лежащий в основе его определения экономической эффективности. [1]

Целью

NICE является максимальное улучшение ОБЩЕГО здоровья населения, тем самым относясь к здоровью как к сущности, отделенной от людей.Он направлен на распределение ресурсов здравоохранения среди населения таким образом, чтобы максимизировать общий выигрыш в отношении здоровья (эффективность распределения) [2]. Утилитарный подход касается только суммы выигрыша и, как сказал лауреат Нобелевской премии экономист Амартья Сен, «в высшей степени не озабочен межличностным распределением этой суммы» [3].

NICE применяет стандартный критерий экономической эффективности вмешательств и, таким образом, выделяет ресурсы тем людям, которым посчастливилось иметь состояния, которые поддаются лечению с помощью этих вмешательств.Для людей, которых нельзя лечить таким образом, NICE эффективно выявляет не рентабельные методы лечения людей, а людей, лечение которых не является «рентабельным». [4] Этот подход отличается от подхода медицинских работников, которые начинают с пациентов, а затем ищут экономически эффективные меры для их лечения (продуктивная эффективность) [2]. Это два очень разных подхода.

Более двух тысячелетий назад Аристотель писал, что для справедливости с равными (в некотором значимом отношении) людьми следует обращаться одинаково.[5] Это похоже на налоговую систему, в которой каждый в определенной группе доходов платит одинаковую ставку налога. Это называется горизонтальным эквити. Далее Аристотель сказал, что с людьми, которые не равны в определенном отношении, нужно обращаться по-другому, чтобы уменьшить неравенство. Это похоже на налоговую систему, в которой люди с более низким доходом платят более низкие ставки налога, чем люди с более высоким доходом. Это называется вертикальным эквити. Когда NICE применяет стандартный критерий экономической эффективности вмешательств, который применяется ко всем людям, независимо от серьезности их условий, он применяет критерий горизонтальной справедливости, когда вертикальная справедливость явно требуется.Вертикальное равенство требует, чтобы люди с опасными для жизни или другими серьезными заболеваниями имели приоритет при распределении ресурсов. Таких людей не следует приносить в жертву одному произвольному определению эффективности.

Для продуктивной эффективности результаты различных вмешательств для конкретного состояния могут быть измерены эмпирически в натуральных единицах (таких как мм рт. Ст. Или предотвращенных смертей) и связаны с затратами. Но оценка эффективности распределения включает сравнение рентабельности вмешательств в различных условиях и требует общей меры улучшения здоровья.NICE использует ожидаемое количество дополнительных лет жизни с поправкой на качество жизни в эти годы — год жизни с поправкой на качество (QALY). Эффективность распределения достигается за счет максимизации суммы QALY. Этот общий показатель включает в себя процесс объединения результатов смерти и предполагаемого качества жизни. Тем не менее, многие люди считают смерть и качество жизни настолько качественно разными, что они несоизмеримы. [6] Сжатие часто многомерных результатов в отношении здоровья в одно, объективно неизмеримое число, по сути, является искусственным. Это недостаточная основа для принятия решений о жизни и смерти при распределении ресурсов здравоохранения.

Решения о распределении ресурсов здравоохранения не поддаются легким решениям, потому что необходимо соблюдать баланс между степенью доступности, клинической эффективности, справедливости и эффективности. Такие решения не должны приниматься за закрытыми дверями на основе мистической формулы. Принципы, регулирующие такой процесс принятия решений, являются вопросом социальной политики и требуют информированных политических дебатов и открытых общественных консультаций (шире, чем Гражданский совет NICE).Это не вопрос экономики. Это вопрос политического выбора.

Ссылки
1. Эдвардс Н., Эпплби Дж., Тимминс Н. Мысли о дне рождения: КРАСИВЫЙ в 20. BMJ 2019; 364: l1343.
2. Палмер С., Торгерсон Д. Д.. Определения эффективности. BMJ 1999; 318: 1136.
3. Сен АК. Об экономическом неравенстве. Оксфорд: Кларендон Пресс, 1973: 16.
4. Харрис Дж. Нехорошо различать.